三種手術方法治療腰椎間盤突出癥中期療效比較

郭團茂，行艷麗，曹偉寧，馬航，朱海云，楊蘭

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)，是在椎間盤退變的基礎上，由外傷等因素導致髓核突出，刺激或壓迫神經根、馬尾神經，以腰腿痛、下肢麻木、無力為主的一種臨床綜合征，影響患者的正常生活和工作，嚴重者因病致殘喪失勞動能力[1]。有資料顯示[2]，10%～15%的腰腿痛患者病因為椎間盤突出，因此LDH是最常見的脊柱退變性疾病。臨床上絕大部分患者可以保守治療，但仍有10%的患者需手術治療。目前，由于手術方式選擇不當，患者術后康復不理想極為常見。因此如何選擇最佳手術方式成為醫務人員和患者最為關心的問題[3-4]。現比較微創手術、單純髓核摘除術及椎間植骨融合+內固定術用于治療LDH的中期臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧并分析2010年1月—2014年2月陜西省咸陽市中心醫院脊柱外科行微創手術、單純髓核摘除術及椎間植骨的腰椎間盤突出癥患者162例的臨床資料，患者均具有典型的腰痛伴下肢放射痛，行腰椎X線、椎間隙CT平掃，經腰椎MR確診。腰椎間盤突出位于L3～S1，脊柱發育無畸形、無手術史，無強直性脊柱炎和嚴重的內科病史。根據隨訪資料分為3組：微創組54例：男31例，女23例；年齡25～53(43.90±3.75)歲；病程6～54(25.70±3.44)月；L4/L5突出27例，L5/S1突出20例，2個節段或L3/L4者7例；單純髓核摘除減壓組(單純組)52例：男35例，女17例；年齡31～59(44.80±1.34)歲；病程6～72(26.10±5.96)月； L4/L5突出21例，L5/S1者25例，2個節段或L3/L4者6例；椎間融合內固定組(融合組)56例：男38例，女18例；年齡28～60(45.10±3.96)歲；病程6～80(27.30±4.63)月；L4/L5突出24例，L5/S1者21例，2個節段或L3/L4者11例。3組患者的性別、年齡、病程等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者均經3個月以上保守治療，效果不明顯或繼續加重。手術采用氣管插管全身麻醉， 俯臥位，常規消毒鋪巾，C型臂X線機透視定位手術節段，采用后側入路。微創手術(微創組)：棘旁切口2～4 cm，微創通道擴大術野，半環切除上位椎板下部，進入椎管，探查神經根并給予保護，環切突出的椎間盤組織，若有神經根管狹窄，磨除部分骨質，減壓神經根，鹽水沖洗并縫合傷口。 單純髓核摘除減壓術(單純組)：取后正中切口3～4 cm，從棘突一側暴露病變節段，用咬骨鉗開一1 cm×1 cm骨窗，顯露神經根及突出椎間盤組織，直視下保護神經根并切除突出髓核，神經根管及側隱窩無狹窄后沖洗傷口，留置引流管，縫合傷口。椎間植骨融合+內固定術(融合組)：取正中切口5～8 cm，向兩側分離至關節突外側緣，保留小關節關節囊。在C型臂X線機透視指引下植入4枚椎弓根釘，全椎板減壓，暴露突出的椎間盤；摘除突出的髓核，處理好椎間隙，植入大小合適的Cage和松質骨骨粒，C型臂X線機透視見融合器位置良好后，連接兩側鈦棒并加壓鎖緊，沖洗，留置引流管，縫合傷口。3組患者均由同一主刀醫師完成手術。3組患者術后常規給予營養神經、脫水治療，24～48 h后拔除引流管，預防性使用抗生素治療；術后2～4 d可在腰圍保護下適當下床活動，3個月后去除腰圍。

1.3 觀測指標 統計患者術中出血量、手術時間、住院時間及住院總費用；評價術前、出院時及末次隨訪的JOA評分、MacNab 療效及預后情況。

1.4 療效評價標準 采用JOA腰痛疾患療效評分標準[5]，評價膀胱功能、日常生活動作、體征、自覺癥狀4個指標，評分越高，功能恢復越好。改良 MacNab 療效評價[6-7]，可分為：優、良、可、差4個等級。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。以(優+良)/總例數×100%計算優良率。

1.5 統計學方法 使用SPSS20.0軟件包進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間數據行單因素方差分析，使用LSD(最小顯著差數法)行兩兩比較；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計意義。

2 結 果

2.1 基線資料比較 3組患者性別、年齡、病程、髓核突出節段等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者基線資料比較

表2 3組患者術中出血量、手術時間、住院時間與住院費用比較

2.2 臨床觀察指標比較 3組患者手術均順利。3組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用比較， 微創組優于單純組優于融合組(P均<0.01)，見表2。

2.3 JOA及改良 MacNab 療效評價比較 出院后門診復查或電話隨訪術后的恢復情況，隨訪時間18～72(41.8±6.7)個月。3組患者出院時及終末隨訪時JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。3組改良MacNab 療效比較，差異有統計學意義，并且微創組優于其他2組,差異有統計學意義(χ2=10.006，P=0.007)，見表4。

表3 3組患者隨訪JOA改善情況比較分)

表4 3組患者終末隨訪改良 MacNab 療效比較 [例(%)]

2.4 術后復發率 術后隨訪，微創組復發并進行2次手術者15例，復發率27.78%；單純組復發6例，復發率11.54%；融合組復發并再手術7例，復發率12.50%。微創組的復發率高于單純組 (χ2/P=4.397/0.036)也高于融合組(χ2/P=4.010/0.045)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥手術目的是解除髓核對神經組織的壓迫，重建脊柱的穩定性。腰椎間盤髓核摘除術作為經典的LDH手術，目前仍在臨床應用，解決了很多腰椎間盤突出患者的病痛，大部分學者認為應該盡量多的去除變性髓核，以保證手術療效[8-9]。鮑達等[10]認為：摘除髓核可以減小椎間盤內部壓力，使椎間盤結構得以保存，減緩術后椎間盤的退行性改變。然而傳統椎間盤切除術，很難將髓核全部摘除干凈，殘留的髓核進而刺激外周神經末梢而導致疼痛。大樣本研究發現該手術術后會出現慢性軸性腰痛，椎間盤突出復發等并發癥。一項隨訪研究表明，有10%的患者LDH術后仍存在腰痛[11]。此外，LDH患者中再手術率為7.9%[12-13]。因此，單純髓核摘除減壓術的臨床療效難以令人滿意。

椎板減壓、椎間融合內固定術相對經典手術而言，盡可能完全摘除椎間盤，融合椎間隙，椎弓根螺釘三維固定脊柱，是治療LDH尤其是復雜性腰椎間盤突出癥的可靠手術方式。大部分學者認為脊柱椎體間即刻穩定性是患者近期療效的保證，椎體的高融合率和接近正常的椎間隙高度是患者遠期療效的保證[14]。在本項研究中，隨訪發現復發率接近于經典的髓核摘除術(P>0.05)，也表明椎間融合+內固定術對于根除腰椎間盤突出癥效果良好。但是隨訪時間增加，發現融合導致腰椎運動節段生理功能喪失，加速相鄰節段病變[15-16]，因而腰椎融合術適應證極其嚴格。隨著現代顯微外科的發展，脊柱微創手術對脊柱生物力學影響小，患者創傷小，恢復快，成為脊柱外科的發展方向。

本結果提示微創組的復發率較高，但出血量、手術時間、住院時間與住院費用等方面優勢較明顯；改良 MacNab 療效評價比較，微創組優于單純組及融合組；但3組患者的JOA術后評分基本一致。經過比較，認為微創手術相較開放性手術明顯減少術中出血量、縮短手術時間，對背部肌肉及軟組織損傷小，破壞脊柱穩定性較少，較多地恢復了脊柱的生理功能，而且費用相對低，操作靈活簡便，術后患者康復較快，阿片類止痛藥物使用少，存在的潛在并發癥也相對較少，對于患者來說更容易接受，醫生也便于操作，是治療LDH患者首選的術式。

綜上所述，盡管本研究因隨訪時間較短，還需要增加隨訪時間和擴大樣本量來更好地評估臨床效果。但是本結果表明腰椎間盤突出癥的手術治療，中期效果以微創手術較好，但復發率高，對于復雜的LDH患者，應結合腰椎疾病，嚴格掌握適應證，進行融合內固定手術，臨床要綜合考慮手術治療的方式。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

郭團茂：設計研究方案，實施研究過程，論文審核；行艷麗、曹偉寧、馬航：收集資料，分析試驗數據，論文撰寫；朱海云：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；楊蘭：進行統計學分析，論文修改