食管癌術前營養狀態及其與預后的相關性分析

虎紹麗，胡莉，黃一殊，樊先敏，王雪海

食管癌是臨床常見消化道腫瘤，多發于中老年男性，據國家癌癥中心公布的最新統計數據，食管癌發生率居我國主要惡性腫瘤的第6位，對我國居民健康造成嚴重威脅[1-2]。食管癌是由微量元素缺乏、真菌感染、吸煙、飲酒、亞硝胺攝入、基因遺傳等多種因素共同作用的結果。手術是食管癌首選治療方法，可以有效清除腫瘤病灶，但術后可能出現反流性食管炎、呼吸道感染、吻合口瘺、嚴重腹瀉等并發癥，對手術效果及患者生存質量造成不利影響[3]。食管癌由于其特殊發病部位，癥狀主要表現為進行性咽下困難，癌細胞過度增殖消耗大量營養物質，患者術前易出現營養不良問題[4]。目前針對食管癌患者術前營養情況與其預后之間關系研究較少，因此現將在我院治療食管癌120例患者為研究對象，分析術前營養狀況與術后不良預后的關系，以期為食管癌術前營養干預奠定基礎，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月—2016年3月四川省醫學科學院/四川省人民醫院胸外科行食管癌根治術患者120例作為研究對象，男79例，女41例，年齡40～69(54.58±12.01)歲；體質量指數15～25(20.43±4.49)kg/m2； 腫瘤部位：上中下段分別為16、74、30例；病理類型：鱗癌109例，腺癌7例，鱗腺癌4例；TNM分期：Ⅰ～Ⅳ期分別為21例、59例、28例、12例；分化程度：高、中、低分化程度分別為57例、43例、20例。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)患者病情診斷遵循《現代腫瘤學》中標準[5]，經組織病理學證實；(2)治療過程均在本院進行；(3)年齡17～75歲；(4)患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)其他癌癥患者；(2)術后1天內死亡；(3)近期接受化療患者；(4)接受姑息性治療患者；(5)食管癌向遠處轉移者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料調查和相關指標測量: 總結整理患者臨床資料，包括性別、年齡、身高、病理分型、腫瘤部位、分化程度、TNM分期，并測量患者體質量指數、腰圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、術前血紅蛋白、白蛋白、紅細胞計數、淋巴細胞計數等數據。

1.3.2 營養風險篩查： 根據營養篩查2002評估表(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)[6]評分從疾病嚴重程度、營養狀態受損、年齡3方面評估患者術前營養狀態，分析食管癌患者術前營養狀態與預后的相關性。采用NRS 2002評價患者術前營養狀態，NRS 2002評分≥3分和<3分患者分別屬于營養風險組和非營養風險組。

1.3.3 術后患者情況調查以及隨訪： 所有患者術后均觀察至出院，統計吻合口瘺、反流性食管炎、嚴重腹瀉、呼吸道感染等并發癥發生率以及住院時間；出院后通過上門探視、電話聯系和微信交流等方式隨訪2年，隨訪內容涉及患者生存時間。

1.4 指標分析 根據營養風險篩查結果對患者一般資料進行單因素以及多因素分析，比較預后情況以及患者2年累計生存率(至隨訪結束存活患者人數/隨訪總人數×100%)

2 結 果

2.1 術前營養狀態評價 120例食管癌患者平均NRS 2002評分為(2.88±0.63)分，其中NRS 2002評分≥3分45例， NRS 2002評分<3分75例，營養風險發生率為37.50%(45/120)。

2.2 術前營養風險的單因素分析 2組性別、年齡、身高、腰圍、三頭肌皮褶厚度、病理分類、腫瘤位置、分化程度、TNM分期、術前血紅蛋白以及紅細胞計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與非營養風險組比較，上臂圍(男<27.4/女<25.4 mm)、上臂肌圍(男<25.3/女<23.2 mm)、體質量指數(<18.5 kg/m2)、術前白蛋白(<35 g/L)和淋巴細胞計數(<0.8×109/L)營養風險組患者比例較多(P<0.05)，見表1。

2.3 食管癌術前營養風險的多因素分析 通過Logistic回歸分析可知，食管癌術前營養風險的獨立保護因素是上臂圍、上臂肌圍、體質量指數、術前白蛋白和淋巴細胞計數，見表2。

2.4 預后情況比較 營養風險組術后并發癥總發生率和住院時間均顯著高于非營養風險組(P<0.05)。Spearman相關性分析顯示，術前營養風險與術后并發癥總發生率和住院時間呈正相關(r=0.232、0.483，P=0.011、0.000)，見表3。

2.5 生存率比較 在為期2年隨訪中，120例食管癌患者失訪4例，其中營養風險組和非營養風險組失訪患者分別為1例和3例，隨訪率為96.7%(116/120)。116例食管癌患者死亡24例，2年生存率為79.3%(92/116)，其中營養風險組和非營養風險組分別死亡11例和13例。經Log-Rank檢驗，營養風險組和非營養風險組術后2年累積生存率分別為75.0%(33/44)與81.9%(59/72)，且差異無統計學意義(χ2=0.803，P=0.370)，見圖1。

3 討 論

歐洲腸外腸內營養學會倡導NRS 2002是一個營養狀況篩查量表，具有操作簡單無創、易行且重復性好等優點，可以有效評估住院患者一段時間內營養情況[7-8]。本研究采用NRS 2002評分調查120例食管癌患者術前營養狀態，結果顯示，45例患者存在營養風險，占37.5%，與近年來國內報道相似[9-10]，證實食管癌患者術前營養攝入與消耗平衡破壞，具有較高營養不良風險。其發生機制可能為，腫瘤細胞快速增殖，消耗大量營養物質；食管占據消化道特殊位置，它一直影響著人們對飲食攝入和食物消化吸收；惡性腫瘤給患者產生更大心理壓力，從而滋生各種負面情緒，如抑郁、恐慌等，導致患者食欲不佳。通過準確評估食管癌患者術前營養狀態，有助于醫師采取積極有效營養支持，降低營養風險，促進機體營養平衡恢復[11-12]。

注：*采用連續性校正χ2檢驗

表2 食管癌術前營養風險的多因素分析

圖1 2組患者2年生存曲線

食道癌患者治療時病情進展至中晚期，難以吞咽食物，難以通過飲食攝入營養，同時患者腫瘤為消耗性疾病，所以患者可能處于不同程度營養不良狀態。體質量指數可用于評估惡性腫瘤患者術前營養狀態指標，相較于其他營養指標，檢測方法簡單、直觀。樊榮等[13]指出，食管癌患者體質量指數越低，其營養狀態越差，術后發生并發癥風險越高。本研究結果顯示，體質量指數為食管癌患者術前營養風險獨有保護指標。現代營養學研究顯示，營養攝入不足時，腫瘤可從患者體內攝取生長所需營養，導致患者病情進一步惡化，營養不足對患者威脅要大于腫瘤疾病本身，而患者體質量指數高則顯示出患者可以從外界攝入營養，其有利于患者病情緩解以及后續治療[14]。有研究者認為，考慮到種族與人群差異，部分體質量指數高的患者也可能存在營養不良[15-16]。上臂圍和上臂肌圍可以部分反映患者身體狀態，有研究顯示食管癌患者營養狀態與患者上臂圍和上臂肌圍呈負相關，顯示出患者營養狀態越差，其上臂圍和上臂肌圍越小，所以對于上臂圍和上臂肌圍越大，表明患者身體狀態越好，營養狀況越

佳[17]。白蛋白是一種重要血液蛋白，由肝實質細胞合成，可以保持血液滲透壓平衡，促進內外源性物質運輸，具有多種生物學功能。相關研究顯示，術前低血清白蛋白是食管癌患者營養不良的重要反映[18-19]，其結果與本研究結果一致。淋巴細胞為患者抵抗腫瘤免疫主要成分，其細胞數減少表明患者免疫功能下降，影響患者預后，而處于營養不良狀態患者免疫功能受損嚴重，機體器官功能受損以及應激反應更為劇烈，淋巴細胞水平變化更為顯著，可以較好反映患者營養不良狀態，為術前營養風險獨有保護指標[20]。但是由于白蛋白具有半衰期短，代謝迅速等優點，白蛋白在反映營養狀態方面比淋巴細胞更為敏感[21]。

食管癌患者術前營養狀態與其預后存在緊密聯系。陳彩文等[22]指出食管癌術前營養不良可導致患者對術后應激反應耐受程度下降，提高術后并發癥發生率。孫志勇等[23]發現NRS 2002在預測食管癌患者術后并發癥情況方面具有較高準確率，NRS≥3分者術后發生并發癥幾率更高。本項研究中，營養風險組術后并發癥發生率較高，表明術前營養風險可能會增加食管癌患者術后并發癥風險，其可能是由于術前營養狀態較差患者，蛋白質儲備大量損傷，加之手術創傷帶來的應激反應可能進一步加劇能量消耗，術后分解代謝處于優勢地位，導致肌肉活力下降、免疫功能受到不同程度抑制，增加術后感染、代謝及其他并發癥發生率。營養風險對食管癌患者住院時間也會產生明顯影響，本項研究結果顯示，營養風險組住院時間顯著長于非營養風險組，食管癌患者術前營養風險與住院時間關系為正相關，證實術前存在營養風險的食管癌患者住院時間顯著延長，可能與營養不良所致的活動能力下降，臟器功能恢復減慢等因素有關。另外有研究者指出，食管癌術前營養風險患者具有更高死亡風險[24-25]，但本研究經生存分析未發現營養風險組與非營養風險組在累積生存率方面的差異，可能由于本研究納入樣本量較小，隨訪時間較短，今后將擴大樣本、延長隨訪時間以明確術前營養狀態對食管癌患者術后生存的影響。

表3 2組術后并發癥與住院時間比較 [例(%)]

注：*采用連續性校正χ2檢驗

綜上，術前NRS 2002≥3分食管癌患者術后并發癥發生風險較高，且患者住院時間延長，所以對于術前存在營養風險食管癌患者及時給予有效營養支持，可以顯著改善患者預后情況。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

虎紹麗、王雪梅：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；胡莉、黃一殊、樊先敏、黃一殊：資料搜集整理，分析試驗數據