外傷性主動脈夾層行腔內(nèi)隔絕術(shù)的效果觀察及護理

楊華，蘇征，徐寶玲，蘇潔，陳靜，李彩紅

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安，710032）

外傷性主動脈夾層是由于車禍撞擊或高空墜落時主動脈弓部慣性前移產(chǎn)生的剪切力導(dǎo)致主動脈峽部撕裂所致［1］，同時在外力和血流的巨大沖擊下主動脈壁撕裂而出現(xiàn)內(nèi)膜破口，繼而血流從撕裂口涌入主動脈中層，引起血管壁撕裂形成主動脈夾層。主動脈夾層一旦破裂出現(xiàn)失血性休克，搶救希望十分渺茫。因此，迅速的臨床診斷及治療和有效的護理措施是挽救外傷性主動脈夾層患者生命的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，其創(chuàng)傷性大，手術(shù)死亡率較高。腔內(nèi)隔絕術(shù)不需要解剖和切開主動脈，具有出血少、創(chuàng)傷小等的優(yōu)點，已成為降主動脈病變首選的手術(shù)方法［2］。2016年1月至2018年11月本科室共收治由本院急診科轉(zhuǎn)入的34 例因車禍/高處墜落意外導(dǎo)致的外傷性主動脈夾層患者，并對其實施腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后患者均康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2018年8月本科室共收治外傷性主動脈夾層患者34 例，男23 例，女11 例，年齡18～68 歲，平均（30.61±4.24）歲。致傷原因：車禍傷22 例，高墜傷12 例；合并胸骨骨折9 例，合并單純多根肋骨骨折16 例，合并血氣胸3 例。有高血壓病史且平時血壓控制不良者12 例。所有患者均在本院急診科行主動脈CT 增強掃描+血管三維重建或核磁共振成像確診為Ⅲ型主動脈夾層； 均經(jīng)骨科、胸外科等相關(guān)科室對骨折部位進行包扎固定；血氣胸患者行胸腔閉式引流術(shù)后由急診轉(zhuǎn)入本科室。

1.2 主要治療方法和手術(shù)方法

劇烈疼痛患者遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg 肌內(nèi)注射； 給予氟比洛酚酯注射液200mg 和地佐辛注射液30mg，或氟比洛酚酯注射液200mg和右美托咪定注射液0.4mg 微量泵靜脈注射。12例血壓控制不良患者，按醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液50mL+注射用硝普鈉微量泵靜脈注射，將血壓控制在100～120/60～80mmHg。患者均行腔內(nèi)隔絕術(shù)，局麻后經(jīng)左肱動脈置入多側(cè)孔測量導(dǎo)管于升主動脈內(nèi)，暴露分離切開一側(cè)股總動脈并阻斷血流，沿切口引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，依病變特點和造影測量數(shù)據(jù)，置入相應(yīng)口徑和長度覆膜支架透視下定位并釋放支架于預(yù)定位置，記憶合金支架自動張開，主動脈血流全部經(jīng)移植物流入夾層真腔，內(nèi)膜破口和假腔被完全封閉，再次造影復(fù)查了解真、假腔及主動脈弓諸分支顯影情況，撤出支架輸送系統(tǒng)，股動脈切開處常規(guī)縫合。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間1.2～3.3h，中位數(shù)2.0h；術(shù)中出血量40～120mL，中位數(shù)80.0mL。手術(shù)后行數(shù)字減影血管造影術(shù)顯示，所有患者夾層裂口完全封閉且恢復(fù)真腔血流。本組患者術(shù)后的疼痛情況均緩解或消失，穿刺部位無滲血、無血腫、無感染等并發(fā)癥，胸部外傷固定良好，無骨折并發(fā)癥發(fā)生，患者住院3～8d 后均康復(fù)出院。

3 討論

3.1 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療外傷性主動脈夾層的效果

外傷性主動脈夾層形成主要為胸部突然遭受巨大的外力作用致胸腹腔及主動脈內(nèi)壓力、管壁壓力急劇升高，由于主動脈相對固定段的牽拉，導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，血液進入中層，最終發(fā)展為主動脈夾層；另外，高血壓使主動脈部分管壁鈣化，是主動脈夾層形成的輔助因素［3］。由于主動脈夾層病情兇險，病情進展快，一旦發(fā)生破裂將危及患者的生命。手術(shù)治療是目前治療主動脈夾層的主要方法。傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，而腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療主動脈夾層的方法［2］。本科室共對34 例外傷性主動脈夾層患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)過程順利，手術(shù)時間約2.0h，術(shù)中出血量約80.0mL。術(shù)后所有患者夾層裂口完全封閉且恢復(fù)真腔血流，并且無1 例發(fā)生嚴重的并發(fā)癥；患者住院3～8d 后均康復(fù)出院。結(jié)果提示，腔內(nèi)隔絕術(shù)治療外傷性主動脈夾層是安全和有效的。

3.2 護理

3.2.1 術(shù)前護理

3.2.1.1 患者的轉(zhuǎn)運 本組患者經(jīng)由急診科轉(zhuǎn)入本科室。在急診科均對骨折部位進行包扎固定；血氣胸患者行胸腔閉式引流術(shù)，患者病情較重并且管道較多，因此患者轉(zhuǎn)運過程是一項安全隱患多、風險系數(shù)高的臨床活動。轉(zhuǎn)運前，本科室主管醫(yī)生到急診室了解患者的情況，評估患者在轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的病情變化，并做好充分的轉(zhuǎn)運急救準備。轉(zhuǎn)運過程由具有豐富臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)護人員共同護送，保證急救用品齊全。在患者方面，做好心理安慰，保持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，嚴密監(jiān)護患者生命體征。

3.2.1.2 疼痛護理 突發(fā)的、劇烈的、撕裂樣胸背部疼痛是急性主動脈夾層最典型的臨床表現(xiàn)［4］，嚴重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等，患者常因不能耐受而產(chǎn)生瀕死感。疼痛刺激引起交感神經(jīng)興奮、血管收縮、血壓升高，有可能導(dǎo)致主動脈夾層破裂的危險［5］。由于外傷性主動脈夾層患者常常合并嚴重的胸腹部外傷，導(dǎo)致主動脈夾層的胸痛缺乏特異性［6］，病情常被創(chuàng)傷癥狀所掩蓋，有可能影響醫(yī)護人員對患者病情的判斷。我們的經(jīng)驗是：當患者主訴胸痛時，仔細詢問疼痛部位、性質(zhì)、程度并與胸部損傷導(dǎo)致的胸痛加以鑒別，胸部損傷患者的疼痛會因患者體位改變、咳嗽、深呼吸而加重，存在壓痛。本組8 例患者入院后5～12 h 突發(fā)胸部疼痛，疼痛發(fā)作時伴窒息感，經(jīng)過觀察及評估，發(fā)現(xiàn)患者的疼痛與胸部損傷及骨折部位疼痛性質(zhì)不一樣，考慮為外傷性主動脈夾層引起的疼痛，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg 肌內(nèi)注射達到快速鎮(zhèn)痛效果；采用視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）［7］進行疼痛評分，本組10 例患者VAS＞4 分均遵醫(yī)囑給予生理鹽水50mL+氟比洛酚酯注射液200mg 或/和生理鹽水50mL+地佐辛注射液30mg；或生理鹽水50mL+氟比洛酚酯注射液200mg 和生理鹽水50mL+右美托咪定注射液0.4mg 微量泵靜脈注射，以上藥物組合起始量均以2mL/h 輸注，每30min～1h 評估疼痛程度1 次，疼痛不緩解者緩慢加量，本組最大劑量為5mL/h，在用藥30min～2h 后疼痛評分＜2 分，為了避免止痛藥物成癮，在患者主訴疼痛不影響其正常休息時即減量或停用。

3.2.1.3 有效控制血壓 血壓升高是導(dǎo)致血腫擴展和胸痛加劇的重要因素，在保證重要臟器循環(huán)灌注的情況下，降低動脈壓可有效降低左室收縮力，減少血流對主動脈壁的急速沖擊，降低夾層破裂的風險。患者入院后絕對臥床休息，盡量減少搬動，床旁心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓，由于夾層血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢，或者形成四肢血壓不對稱［9］，影響了醫(yī)護人員對患者血壓水平的判斷。我們的經(jīng)驗是：當一側(cè)肢體血壓明顯高于另一側(cè)時，以測得血壓高的肢體為準并作為用藥標準。術(shù)前將血壓、心率降到能維持心、腎、腦功能最低供血水平，是手術(shù)和治療成功的關(guān)鍵［8］。術(shù)前將患者目標血壓控制在100～120/60～80mmHg 左右。本組12 例患者有高血壓病史，且從未接受正規(guī)治療，平時血壓控制不良，血壓最高達185/94mmHg，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用微量泵靜脈注射硝普鈉，從小劑量開始，根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果間隔15min增加劑量，避免降壓過度，緩慢將血壓控制在目標范圍內(nèi)。本組患者采用微量泵靜脈注射5%葡萄糖注射液50mL+注射用硝普鈉50mg，起始劑量0.3μm/kg/min，15min 后復(fù)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量，每次增加0.1μm/kg/min 將血壓控制在目標范圍，經(jīng)處理本組12 例高血壓患者術(shù)前血壓控制在115～118/65～78mmHg。

3.2.1.4 胸部合并傷及骨折的護理 骨折部位的良好固定，保持血氣胸引流管的良好鞏固及暢通對保證手術(shù)順利進行至關(guān)重要。對胸部合并傷及骨折的患者采取如下的護理措施，①胸骨骨折護理。強大的外力對胸骨直接作用或間接作用，對其產(chǎn)生了擠壓，致使胸骨出現(xiàn)骨折。胸骨骨折受到的外力一般都會對主動脈或小氣管產(chǎn)生嚴重的損壞。本組9 例患者合并胸骨骨折，但無移位及連枷胸等發(fā)生，且未影響患者呼吸，給予半坐臥位，對胸部進行外固定，用枕頭將肩部墊起，防止其胸骨骨折處產(chǎn)生移位； 觀察患者胸部是否存在畸形或皮下氣腫等。本組患者胸部固定良好，無其他并發(fā)癥發(fā)生，入院后24h 內(nèi)順利實施腔內(nèi)隔絕手術(shù)。②多根肋骨骨折護理。肋骨骨折可引發(fā)患者胸痛、呼吸困難等癥狀，常表現(xiàn)出較為明顯的疼痛癥狀，嚴重時會出現(xiàn)休克。血壓與疼痛兩者相互影響，血壓增高將進一步擴大夾層撕裂范圍，導(dǎo)致疼痛加劇。本組16 例患者發(fā)生多根肋骨骨折，入院前在急診科實施外固定措施； 入院后每班檢查固定帶的松緊度，防止過緊造成皮膚損傷，過松起不到固定作用，為保護患者皮膚，在患者兩側(cè)腋下外固定帶貼合皮膚處加用棉墊，每班進行皮膚情況的交接，患者夜間休息時適當放松外固定帶，搬動患者時采取平移法，避免骨折端錯位。本組患者均無皮膚損傷及骨折端錯位情況發(fā)生。③血氣胸護理。胸部外傷患者常因劇烈撞擊，直接或間接導(dǎo)致胸骨骨折、肋骨骨折及肺挫傷等，引發(fā)血氣胸［10］。本組3 例患者合并血氣胸，入院前在急診科行胸腔閉式引流術(shù)；入院后給予半坐臥位，床頭抬高15～30°；妥善固定引流管及引流瓶，位置低于胸腔，翻身和更換體位時避免引流管打折或脫落，每30min 擠壓引流管1 次，防止血塊堵塞。本組患者實施腔內(nèi)隔絕術(shù)后3d，胸部X 線顯示肺膨脹良好，胸腔閉式引流量50mL，聽診患側(cè)呼吸音清晰，拔除引流管。

3.2.2 術(shù)后護理

3.2.2.1 穿刺口及發(fā)熱護理 ①穿刺部位的護理。手術(shù)24h 后指導(dǎo)患者在床上進行下肢伸曲活動；穿刺點加壓按壓8h，沙袋加壓包扎16h，肢體制動24h；每班嚴密觀察穿刺傷口有無滲血、血腫，皮膚周圍有無瘀斑。拆除繃帶后，消毒穿刺點及周圍皮膚，無菌紗布覆蓋傷口并每天換藥。本組患者穿刺點均未出現(xiàn)滲血及血腫情況。②發(fā)熱護理。由于腔內(nèi)隔絕術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中侵入性置管及股動脈切口，術(shù)后患者有不同程度的體溫升高。本組5 例患者于術(shù)后12h 出現(xiàn)體溫升高，2 例體溫最高達39.2℃，采用溫水擦浴物理降溫，術(shù)后72h 體溫逐漸恢復(fù)至正常。

3.2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理 ①預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)前責任護士觸摸患者足背動脈搏動情況，并做好記錄；術(shù)后返回病房在同樣部位觸摸患者足背動脈搏動情況，以后每2h 觸摸患者足背動脈搏動情況，如有異常立即報告醫(yī)生；每2h 按摩制動的肢體。②急性腎功能衰竭是腔內(nèi)隔絕術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，常見于術(shù)后48h 內(nèi)發(fā)生［11］。腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用造影劑，造影劑的使用會加重腎臟損害。因此，術(shù)后督促患者多飲水，24h 飲水量1000～2000mL，根據(jù)醫(yī)囑24h 內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水1000～1500mL，以60～80mL/h 速度水化治療，以利造影劑排出。密切觀察尿量、尿色的變化，當24 h 尿量＜800mL 時，及時報告醫(yī)生。本組無1 例發(fā)生深靜脈血栓和急性腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。

3.2.3 心理護理 患者遭受車禍或高處墜落等意外傷害后再確診為主動脈夾層對于患者來說無疑是雪上加霜，尤其主動脈夾層急性發(fā)作期患者有瀕死感，產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒；得知需行手術(shù)治療，對手術(shù)效果的不了解，使患者對疾病的不確定感增強；術(shù)后被迫臥位、疼痛等使患者產(chǎn)生躁動不安等情緒。本組患者中有8 例在術(shù)前疼痛發(fā)作時出現(xiàn)焦慮等情緒并拔除靜脈留置針、對護理人員進行言語攻擊，按醫(yī)囑進行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；對患者的言語攻擊，我們表示理解，采用和藹的語言進行安慰，并囑其放松，采用心理轉(zhuǎn)移的方法，降低疼痛的程度。對疾病產(chǎn)生不確定感的患者，告知其腔內(nèi)隔絕手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，風險低、預(yù)后良好，同時請患者家屬協(xié)同對患者做好思想工作，使患者消除后顧之憂，以積極的態(tài)度對待手術(shù)治療。對術(shù)后因強迫制動臥位導(dǎo)致腰背部疼痛出現(xiàn)躁動的患者，除了保持病房安靜、提供舒適的住院環(huán)境、各種護理操作集中進行以減少對患者的打擾和刺激外，還告知疾病發(fā)病原因、治療原則、臥床的必要性等，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

通過對34 例外傷性主動脈夾層患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)護理經(jīng)驗的總結(jié)分析，認為做好疼痛護理、有效控制血壓、心理護理是腔內(nèi)隔絕術(shù)順利完成的基礎(chǔ)； 穿刺口出血和感染及并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防是促進患者早日康復(fù)的有力保障。