腹針治療退變性腰椎間盤突出癥的早中期臨床觀察※

高志祥 王 健 劉 紅

(1 新疆醫科大學第六附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830002；2 烏魯木齊市中醫院老年病科，新疆 烏魯木齊 830002；3 新疆醫科大學第六附屬醫院經絡診療室，新疆 烏魯木齊 830002)

腰椎間盤突出癥是一種以椎間盤退變、纖維環破裂、髓核突出、神經根和馬尾神經受到刺激或壓迫為表現的綜合癥。針對退變性腰椎間盤突出癥的治療目前仍面臨選擇上的挑戰，主要方案為手術治療和非手術治療，約80%～90%的患者可以通過非手術治療得到緩解甚至恢復，只有約10%的患者需要手術，但手術費用昂貴，短期能有效緩解腰腿痛，對長期隨訪的療效仍有爭議；而非手術治療包括臥床休息、藥物治療、牽引治療、推拿按摩治療、針刺治療［1-2］。該疾病屬于中醫學中的“腰痛病”范疇，辨證：“肝腎虧虛證：腰腿痛久留，反復發作，疲勞、不耐勞，活動加重，臥床休息減輕”；采用針灸治療腰椎間盤突出癥是基于補腎方法，通過促進神經根炎癥和水腫的吸收，針刺關元可補腎氣，促進血液循環和絡脈，增強腰背部肌肉力量，故而緩解椎間盤突出引起的腰腿痛；針灸治療腰椎間盤突出癥療效確切、方法簡便、價格低廉，因此在保守治療退變性腰椎間盤突出癥中具有一定的優勢［3-4］。少數研究報道腹針在治療腰腿痛的早期療效顯著［5-6］，但對中期及生存治療的研究報道很少；因此現將本院采用腹針治療退變性腰椎間盤突出癥患者早中期療效結果及生存質量的改善報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據前瞻性隨機方法將在我院2016年1月—2017年7月住確診為退變性腰椎間盤突出癥的110例患者，通過行統計分析系統軟件(SPSS)獲取隨機數字表分為腹針組和常規體針組。腹針組52例，其男24例，女28例；平均年齡54.3歲；單純腰痛10例，腿痛15例，腰腿痛27例；隨訪12月，其中有3例復發行手術治療，2例失訪，最終納入47例。常規體針組58例，男27例，女31例；平均年齡53.1歲；單純腰痛17例，腿痛18例，腰腿痛23例；隨訪12月，其中有5例復發行手術治療，4例失訪，最終納入49例。2組共失訪6例，失訪率5.5%，納入資料有效。2組患者在治療前年齡、VAS評分、下腰痛JOA評分、ODI評分、SF-36總分間無統計學意義(P＞0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 納入標準 (1)根據1994年《中醫病癥診斷療效標準》［7］中退變性腰椎間盤突出癥診斷標準中的中醫辨證分型“肝腎虧虛證”進行診斷納入；(2)依從性良好，住院治療期間按照標準接受腹針或體針治療；(3)無肝脾功能大者；(4)無馬尾神經根癥狀患者；(5)隨訪治療完整。

1.3 排除標準 (1)既往有外傷史或經MRI檢查具有骨質疏松性椎體骨折；(2)腰腿疼痛明顯嚴重影響患者生活質量需要手術患者；(3)先天性脊柱畸形、骨腫瘤、腰背部肌筋膜炎、棘上及棘間韌帶炎；(4)凝血功能障礙；(5)合并嚴重肝腎功能障礙；(6)隨訪資料不完整、無法配合治療。

1.4 治療方法

1.4.1 腹針組 (1)主要穴位：水分、氣海、關元；(2)輔助穴位：A、腰痛者：以兩側外陵、四滿、氣穴位主，B、坐骨神經痛者：患側以外陵、下風濕點、下風濕下點為主，而健側以氣旁為主；(3)操作：A、針灸方法：患者取仰臥，暴露于腹部，準確量取穴位后避開毛孔、血管分三步即候氣、行氣、催氣進針，B、進針順序：從健側到患側、從上到下、先進針主要穴位后根據患者腰腿疼痛進針輔助穴位，進針后留置針灸30 min左右，治療過程為2周，1周6次。

1.4.2 體針組 (1)取委中、大腸俞、腰陽關、腎俞、脊中、阿是穴；(2)操作、進針順序及治療療程同腹針組。

1.5 療效判定標準 根據1994年提出的中醫病癥診斷療效標準分為：治愈、好轉、未愈。(1)治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作；(2) 好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；(3)未愈：癥狀、體征無改善。

1.6 觀察指標

1.6.1 日本骨科學會神經功能 JOA29分法 采用 JOA29分法對治療前后的神經功能情況進行評估，該量表共29分包括 3個主觀癥狀(9分)、3個臨床體征 6(6分)、7個日常生活(14分)、膀胱功能(正常為 0分、異常為負分)，總分越低表明神經功能情況越差，根據治療前后的總分計算改善率(Hirabayashi法)=［(隨訪時評分-術前評分)/(29-術前評分)］×100%，最終根據改善率的結果分為 3個等級即≥75%為優，50%～75%為良好，25%～49%為中等，≤25%為差。

1.6.2 疼痛評分 采用中華醫學會天天學會監制的視覺模擬疼疼痛評分(VAS)卡對治療前后及隨訪進行疼痛評分，兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈疼痛”(10分)，數字越大表示疼痛越明顯。

1.6.3 癥狀致日常生活能力障礙評估 采用Oswestry功能障礙指數量表(ODI)進行評估，該量表共包括疼痛強度、個人生活自理能力、步行等 10項內容，每一項目具有6個備選答案，賦分0～5分，其中0分表示無任何功能障礙，5分表示具有明顯功能障礙，計算最高分為50分，得分越高表明患者功能障礙越嚴重。

1.6.4 生存質量評估 采用SF-36普通適應性量表，該量表涵蓋了健康相關生存質量的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康共八個方面，每項滿分100分，得分越高，表示相應的維度生存質量越好。

1.7 統計學方法 采用SPSS 24.0進行統計學分析，計量資料(VAS評分、ODI評分、SF-36評分)采用(均數±標準差)表示，2組治療前后及2組間采用獨立樣本t檢驗進行統計學分析；計數資料(神經功能改善率等級評定即優、良、中、差)采用百分數(%)表示，并采用卡方檢驗進行統計學分析，以P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

前瞻性收集110例經確診退變性腰椎間盤突出癥的患者隨機分為腹針組(52例)和常規體針組(58例)，所有參與者隨訪1年，隨訪過程中腹針組有3例復發嚴重影響患者生活質量需行手術治療，2例失訪，最終納入47例；常規體針組有 5例復發影響患者生活質量需行手術治療，4例失訪，最終納入49例；2組最終納入96例，共失訪6例，失訪率5.5%。

2.1 神經功能JOA29分法 2組患者的神經功能JOA評分在治療前無統計學意義(P=0.078)，經過 1個療程的治療后腹針組神經功能JOA評分高于體針組、組間有統計學意義(P=0.002)，治療后 6月：腹針組神經功能JOA評分仍高于體針組，2組間有統計學意義(P=0.012)，但治療后 12月：2組間 JOA評分無統計學差異(P=0.073)，見表1；神經功能改善率即神經功能療效評定；腹針組總起明顯優于體針組，等級評定為優占 59.5%，而常規體針組約占16.3%，見表2。

表1 腹針組和體針組神經功能JOA評分比較 (，分)

表1 腹針組和體針組神經功能JOA評分比較 (，分)

組別腹針組體針組P值例數52 58治療前 治療結束后11.66±0.84 24.21±0.93治療后6個月 治療后12個月22.55±1.10 20.04±0.72 11.94±0.69 23.53±1.19 21.86±1.53 19.59±1.55 0.078 0.002 0.012 0.073

表2 腹針組和體針組神經功能改善率評定 [例(%)]

2.2 視覺模擬疼疼痛VAS評分 2組患者疼痛 VAS評分在治療前無統計學意義(P=0.104)，經過治療結束后腹針組神經功能VAS評分低于體針組、組間有統計學意義(P=0.000)；治療后 6月：腹針組VAS評分仍低于體針組，2組間有統計學意義(P=0.003)；治療后12月：2組間VAS評分無統計學差異(P=0.083)，見表3。

表3 腹針組和體針組視覺模擬疼疼痛VAS評分比較(，分)

表3 腹針組和體針組視覺模擬疼疼痛VAS評分比較(，分)

組別 例數腹針組 52體針組 58 P值治療前 治療結束后7.04±0.41 2.21±0.75治療后6個月 治療后12個月3.62±1.47 5.17±0.94 6.75±1.12 3.06±0.43 4.35±0.78 5.49±0.84 0.104 0.000 0.003 0.083

2.3 癥狀致日常生活能力障礙評估(ODI評分) 2組患者ODI評分在治療前無統計學意義(P=0.192)，經過治療結束后腹針組神經功能VAS評分低于體針組、組間有統計學意義(P=0.000)，治療后6月：腹針組VAS評分仍低于體針組，2組間有統計學意義(P=0.010)，但治療后12月：2組間VAS評分無統計學差異(P=0.705)，見表4。

表4 腹針組和體針組癥狀致日常生活能力障礙評估ODI評分比較(，分)

表4 腹針組和體針組癥狀致日常生活能力障礙評估ODI評分比較(，分)

組別腹針組體針組P值例數52 58治療前 治療結束后29.96±0.98 5.51±0.83治療后6個月 治療后12個月8.32±1.34 13.89±2.96 29.61±1.53 6.53±0.74 9.14±1.72 14.16±3.92 0.192 0.000 0.010 0.705

2.4 生存質量評估(SF-36評分) 2組患者的生存質量評估：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康均在治療前無統計學意義(P＞0.05)，經過治療結束后腹針組在生存質量評估中的八個維度均優于體針組，2組間有統計學意義(P＜0.05)；治療后6月：2組患者患者在軀體疼痛方面無統計學差異(P＞0.05)，但腹針組在生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康方面均優于體針組，組間均有統計學差異(P＜0.05)；治療后12月：腹針組在生理功能、總體健康、情感職能均優于體針組，組間均有統計學差異(P＜0.05)，但2組在生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、精神健康方面無統計學差異 (P＞0.05)，見表5。

表5 腹針組和體針組生存質量評估SF-36評分比較 (，分)

表5 腹針組和體針組生存質量評估SF-36評分比較 (，分)

組別 例數腹針組 52體針組 58 P值組別 例數腹針組 52體針組 58 P值組別 例數腹針組 52體針組 58 P值組別 例數腹針組 52體針組 58 P值生理功能治療前 治療結束后 治療后6個月 治療后12個月生理職能治療前 治療結束后 治療后6個月 治療后12個月33.72±1.01 77.10±0.56 76.94±2.07 74.36±3.25 23.68±1.18 76.72±0.90 76.96±1.63 72.57±3.49 33.92±0.58 74.86±0.50 74.53±0.84 72.04±4.33 23.94±1.21 74.65±0.75 73.47±1.79 71.04±4.53 0.000 0.004 0.295 0.000 0.000軀體疼痛 總體健康治療前 治療結束后 治療后6個月 治療后12個月 治療前 治療結束后 治療后6個月 治療后12個月22.79±1.65 69.25±3.67 75.11±1.88 75.79±3.78 46.83±14.20 74.59±2.57 72.61±1.01 69.80±0.40 22.71±1.67 72.59±2.42 74.78±1.67 76.06±4.43 45.39±3.93 72.31±4.38 70.02±4.35 67.89±3.09 0.830 0.000 0.062 0.425 0.086 0.002 0.000 0.000活力 社會功能治療前 治療結束后 治療后6個月 治療后12個月 治療前 治療結束后 治療后6個月 治療后12個月30.02±5.71 79.19±2.48 76.45±2.00 71.94±3.92 39.64±12.59 79.45±3.00 76.57±1.57 71.32±2.93 37.79±5.22 74.51±0.89 74.12±0.99 70.55±4.28 38.61±12.66 75.73±1.61 72.94±1.98 69.77±4.52 0.204 0.000 0.000 0.102 0.692 0.000 0.000 0.051情感職能 精神健康治療前 治療結束后 治療后6個月 治療后12個月 治療前 治療結束后 治療后6個月 治療后12個月29.2±10.42 74.81±5.18 73.78±2.29 72.08±6.18 49.47±5.12 74.59±2.29 70.06±4.22 67.06±3.86 28.79±9.96 72.53±2.45 72.04±2.68 69.12±6.62 49.14±5.42 73.00±4.24 67.69±5.96 66.37±4.86 0.818 0.007 0.001 0.026 0.763 0.025 0.028 0.440 0.163 0.0000.067

3 討論

腰椎間盤突出癥常引起腰腿痛，據統計約有80%的人在一生中會遭受腰腿痛據統計在美國45歲以下人群中，下腰腿痛是引起殘疾最常見的原因，僅次于上呼吸道感染的就診率；約90%患者在沒有醫療干預的情況下可在2～3月后恢復，但是約有70%～90%患者反復復發；而在而在北京大學第三醫院［8］對198例人群中進行篩查發現約有59%的人群出現腰腿痛，在這部分腰腿痛患者中約有5%患者出現嚴重的日常生活功能受限，嚴重影響生活質量。每年治療腰腿痛的費用約560億美元，該類患者誤工引起的經濟損傷將會超過900億美元，因此腰腿痛已經成為致殘和誤工的主要原因之一［9-11］；因此迅速緩解疼痛、麻木等神經壓迫癥狀是患者亟待解決的問題。

目前在西醫方面關于腰腿痛產生的機制仍存在許多爭議，多個臨床研究表明退變性腰椎間盤突出癥引起腰腿痛中神經根炎癥、機械性壓迫、Hofmann韌帶受牽拉等發揮重要作用［12-13］；而在中醫理論中血瘀證、肝腎虧虛證是腰痛的常見證型之一，主要病理機制是腎氣不足，以致督脈失養而引起腰腿痛，同時瘀血堆積不僅是腰痛的病因，也是腰痛的重要證型，故辨證施治在緩解癥狀方面具有獨特的優勢［14］。相關研究表明，通過針灸不僅能誘導患者體內內源性嗎啡樣物質參與鎮痛，改善受損神經根周圍的微循環、促進炎性滲出物的吸收、抑制炎癥反應，增加局部血管通透性，減輕炎癥和水腫，從而緩解慢性腰痛的局部炎癥反應，而且針刺信息刺激中樞神經遞質如5-羥色胺、乙酰膽堿等的釋放，然后與相應的受體特異性結合，從而促進痛閾并起鎮痛作用；同時2012年薄智云［15］提出了腹針療法，該療法是以腹部神闕為中心的全身氣血運行有關的高級調節系統，通過腹針針刺相應穴位可補腎氣，促進血液循環和絡脈，減輕神經根炎癥和水腫，故而緩解椎間盤突出引起的腰腿痛，根據表2研究發現腹針和常規體針組2組在治療前后均有統計學意義(P＜0.05)，腹針組在治療1個療程后及治療后6月均能有效緩解患者腰腿痛且VAS評分低于常規體針組，有統計學意義(P=0.000、0.003)，但在治療后12月隨訪中發現患者的疼痛VAS評分均逐漸升高，且2組間無統計學意義(P=0.073)；腹針組刺激腹部穴位即水分穴能促進腰椎間盤及神經根周圍水分的吸收、同時氣海穴能固本培元，增補腎之氣、疏理經氣，最終達到消腫止痛、改善神經功能癥狀，根據表1～2表明經腹針組治療后患者的神經功能恢復明顯，在治療后及6月的隨訪中JOA評分均高于體針組有統計學意義(P=0.002、0.012)且在早期神經功能改善率方面總體優于體針組，JOA評定為優的約占59.5%，而常規體針組只占16.3%，因此腹針治療能有效緩解椎間盤突出引起的神經功能障礙。通過對患者腰腿疼痛癥狀致日常生活能力障礙評估以及生存質量評估(表4～5)發現患者腹針治療后患者日常生活能力和生存質量在治療1個療程和隨訪的6月中均明顯提高，相比常規體針組治療2組間有統計學意義(P＜0.05)，但在治療后12月隨訪中發現2組間的生存質量較治療后6月有所下降，但相比治療前仍有統計學意義(P＜0.05)。2組患者在治療后1年內不管在腰腿疼痛方面的改善、神經功能的改善還是生存質量方面的改善相比治療后及治療后6月的隨訪均有所下降，筆者考慮主要與該病的復發率有一定的關系，相關研究報道腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛經保守治療的復發率約占70%～90%［16］，因此在治療的同時可適當增加針灸診療的療程。

綜上所述，腹針在治療退變性腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛方面具有一定療效，在治療的早期中不僅能緩解患者疼痛而且能有效的改善患者生存質量，為中醫治療腰腿痛方面提供一定的臨床依據。