個性化約束干預在ICU患者身體約束中的應用效果▲

劉遠金 黃玉敏 文 藝 張 理 黃艷青

(廣西柳州市人民醫院重癥醫學科,柳州市 545006，電子郵箱：minyuh@sohu.com)

身體約束是指使用任何物理、機械性設備和材料或工具附加在或鄰近于患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體[1]。身體約束作為一種保護性醫療輔助措施，在患者意識障礙或躁動不安時，或家屬不能陪護時得以應用，以維護患者的安全及預防跌倒、墜床、拔管等意外事件的發生[2]。有研究表明，身體約束的使用也帶來很多生理、心理以及社會的負性結果，不恰當的身體約束甚至會導致被約束者的死亡[3]。因此，越來越多的人關注并重新審視身體約束的應用價值。我國護理質量指標國家數據《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》已將住院患者身體約束率定為護理敏感質量指標[4]。但目前國內尚無統一的重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)患者身體約束的評估流程,護理人員常根據臨床經驗判斷患者是否需要約束及約束的方法，導致不必要或不恰當的約束。本研究對外科術后患者采用重癥監護譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)聯合個性化約束的干預方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年6月至2018年6月在我院ICU行機械通氣治療的外科術后患者312例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組156例。納入標準：(1)住院期間行機械通氣治療的患者；(2)自愿參加本研究，患者或家屬知情并簽署住院約束使用同意告知書；(3)10歲≤年齡≤80歲，定向力、理解力、計算力正常，溝通無障礙的患者。排除標準：不愿參加本研究，中途出院或死亡的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：采用常規方法對患者進行約束管理，護士根據患者的病情，評估患者的意識狀態、肢體活動情況、各類手術管道脫管風險等，家屬簽署約束帶使用知情同意書，采用約束帶或約束手套約束患者肢體，固定于床欄，松緊適宜，每2 h翻身時放松1次，并觀察被約束肢體的皮膚及循環情況、關節功能、有無水腫等。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上采用個性化約束護理干預，采用ICDSC、Richmond躁動-鎮靜評分表(Richmond Agitation and Sedation Scale ，RASS)、重癥監護疼痛觀察量表(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)、肌力分級工具評估患者的病情，根據評估結果制訂個性化的約束方案，實施方法如下。

1.2.2.1 完全性約束：患者ICDSC評分≥4分時即診斷為譫妄，肌力≥3級可實施完全性約束。(1)由醫生開具醫囑，護士告知患者或家屬約束的目的和可能出現的并發癥，簽署約束帶使用知情同意書后進行有效約束。(2)護士根據肌力評估等級選擇適合的約束器具。兩側上肢或一側上肢肌力≥3級為一級約束，采用約束帶約束該側上肢或兩側上肢；一側上、下肢肌力≥3級為二級約束，采用約束帶約束上下肢；四肢肌力均≥3級為三級約束，采用約束帶約束四肢+“球板”手套(手套手掌面為硬板，前端有拉鏈可開口，形狀如兵乓球板)；四肢肌力均≥3級并且試圖坐起為四級約束，在三級約束的基礎上加用胸帶約束上部軀干，同時遵醫囑使用鎮靜藥物右美托咪定，靜脈泵注負荷量0.5～1.0 μg/kg后，以0.2～0.7 μg/(kg·h)持續靜脈輸注，最大用藥量不超過1.5 μg/(kg·h)，維持RASS評分在-2～0分。約束期間給予心理疏導，加強護患溝通，向患者和(或)家屬宣教防脫管知識，告知管道放置目的、意義及脫管帶來的危害性，讓患者或家屬樹立防管道脫出的風險意識與行為，防止非計劃性拔管的發生。床頭懸掛警示標識，提醒醫護人員和家屬注意。(3)各種管道留置的長短要適宜，妥善固定，翻身、移動時加強保護，防止扯脫。膠布、縫線等固定不牢時應立即更換。每2 h觀察被約束肢體的皮膚、循環等情況，并抬高患肢。當ICDSC評分≥4分，肌力<3級時可以解除約束，遵醫囑使用鎮靜藥，RASS評分維持在-2～0分。

1.2.2.2 預防性約束：ICDSC評分<4分，兩側或一側上、下肢肌力≥2級，可進行預防性約束。(1)由醫生開具醫囑，護士告知患者或家屬約束的目的和并發癥，并簽署約束帶使用知情同意書。(2)采用一級約束，即約束帶約束兩側或一側上、下肢。(3)每班動態評估約束的必要性，若患者病情好轉、意識恢復，遵醫行為依從性較強，RASS評分-2～0分，處于理想鎮靜水平或已停用鎮靜類藥物，可解除約束。(4)在撤離呼吸機的過程中，由于停用鎮靜鎮痛類藥物可能會給患者帶來不適，此特殊階段可采取預防性約束直至患者成功撤機后解除約束。

1.2.2.3 無須約束：ICDSC評分<4分、肌力<2級或/和RASS評分≤-4分，或神志清醒，意識正常，能完全配合各項治療依從性強的患者。(1)護士與患者建立有效的溝通，向患者宣教防脫管知識，告知管道放置的目的、意義及脫管帶來的危害性，并取得患者的理解與配合。(2)每班動態評估約束的必要性，若患者因鎮靜藥物藥效不佳處于易激狀態，或肌力≥3級，或因病情變化，出現意識模糊、定向力障礙甚至譫妄時，及時更改約束方案。

1.2.2.4 其他情況：在護理過程中，同時參考CPOT評估結果，當CPOT評分>2分時則認為患者存在疼痛，視為約束的高危患者，需根據ICDSC、RASS評分及肌力分級實行個性化約束方案。

1.3 評價指標 (1)身體約束率：根據《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[4]的標準計算身體約束率。身體約束率(%)=同期ICU患者身體約束例數/統計周期內ICU住院患者總例數×100%。(2)譫妄的發生率：根據ICDSC評分統計兩組譫妄患者例數。譫妄率(%)=譫妄例數/總例數×100%。(3)呼吸道醫院感染率(%)：感染率=住院期間出現呼吸道感染/總例數×100%。(4)患者住ICU滿意度：患者好轉出院或轉出ICU時，采用我院“優質護理服務”出院患者滿意度調查表對患者進行滿意度調查，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意，滿意度(%)=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

對照組患者身體約束率、譫妄率、呼吸道醫院感染率均高于觀察組，滿意度低于觀察組(P<0.05)，見表2、表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討 論

ICU封閉、陌生的環境以及疾病本身帶來的痛苦，清醒的患者或多或少都會有不同程度的焦慮、煩躁等不良情緒，甚至會出現譫妄、ICU綜合征，適度的保護性約束可以降低患者墜床、非計劃性拔管的風險。但多數有意識的患者會抗拒保護性約束，很多家屬也對保護性約束持質疑、反對態度，易引發醫患投訴[5]。且有研究顯示，對清醒的患者采取不恰當的約束，可能會增加患者住院期間非計劃性拔管、跌倒/墜床等不良事件的發生率[6]。因此做好保護性約束的評估，選擇個體化的約束措施，并對患者及其家屬做好解釋工作對保護患者的安全有重要意義。

ICDSC是ICU護士使用的譫妄評估工具，護士對患者的病情進行動態觀察后得出評估結果，其評估結果客觀、真實。該量表具有操作簡單、可以快速評估等特點，經過培訓的護士只需要4～8 min就可以對ICU患者的譫妄情況進行評估[7]。根據評估結果規范化地給予鎮靜鎮痛藥物，采取遞進式或遞減式約束措施，及時調整約束方案，可以增加患者舒適度。本研究對觀察組患者采用ICDSC評估患者病情后給予個性化約束干預，結果顯示該約束方案可降低患者約束率及譫妄發生率(P<0.05)。提示護士根據ICDSC可以較好地評估患者病情及譫妄情況，從而采取恰當的約束措施，保護患者安全，降低譫妄發生率。

接受保護性約束的患者其活動受限，常處于被動仰臥體位，患者難以及時自主清除口腔分泌物。有研究顯示，仰臥位可增加呼吸道醫院感染概率[8]。金冬等[9]的研究結果也顯示，施加約束護理的患者其醫院感染的發生率高于未實施約束的患者。因此，在實施約束護理時，護士應根據患者病情適當抬高床頭30°～45°，以利患者吞咽及咳嗽，盡可能取側臥位，以便患者及時清理口腔分泌物，防止誤吸，保持口腔清潔，提高呼吸道生理防御機能。同時護士應嚴格掌握約束的適應證，正確評估，慎用“約束”或及時解除約束。本研究對觀察組患者進行評估后采用合理的約束措施，結果顯示觀察組患者的感染率低于對照組(P<0.05)。提示個性化的約束可以讓患者采取舒適的體位，有利于呼吸道分泌物的清除，降低感染風險。本研究結果還顯示，觀察組患者的住院滿意率高于對照組(P<0.05)，提示根據ICDSC評估結果對患者采取相應的約束措施，可增加患者的舒適度，降低譫妄率及感染率，有利于提高患者的住院滿意度。

我國尚無統一的ICU患者身體約束評估工具和評估流程,護士常根據臨床經驗進行約束護理，缺乏相關的依據，導致一些不良事件的發生，影響患者康復。研發針對性的評估工具，采取個性化的約束措施，可以提高約束的安全性和有效性。根據ICDSC評估患者病情給予個性化約束干預可降低ICU患者身體約束率及譫妄的發生率，提高患者滿意度。今后將進一步研究ICDSC在臨床中的應用價值，使其得到更好的推廣。