碳纖維一體板聯(lián)合熱塑膜在晚期肺癌患者放療體位固定中的應(yīng)用▲

毛 繼 楊敬賢 李俊禹 于會(huì)明 于松茂 劉巍巍

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所放療科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市 100142，電子郵箱：18801451263@163.com)

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一。我國肺癌發(fā)病率以每年5%的速度上升，每年新發(fā)病例數(shù)接近40萬[1]。由于肺癌的早期臨床癥狀及體征不典型，大多數(shù)患者就診時(shí)已進(jìn)展到中晚期，治療效果較差。放療可降低肺癌的局部復(fù)發(fā)率，并提高肺癌患者的長期生存率[2-3]。傳統(tǒng)胸部體位因受到上肢、頭頸部活動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，放療過程擺位的重復(fù)性和精確性較差[4]。因此，需要借助相應(yīng)器械輔助體位固定。本研究通過觀察碳纖維一體板聯(lián)合真空墊或熱塑膜應(yīng)用于肺癌患者放療體位固定穩(wěn)定性的效果，以期為精確放療體位固定器械的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年5月間在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科接受放療的78例晚期肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料與放療資料完整；經(jīng)病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期；血常規(guī)、肝、腎功能正常；小學(xué)及以上學(xué)歷，表達(dá)能力正常，無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前有放療、化療史；其他部位原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移者；明顯消瘦及其他原因不便入組者；嚴(yán)重感染者。根據(jù)放療的固定方式分為觀察組(40例)與對照組(38例)，兩組患者的臨床分期、體重、身高、組織學(xué)類型、性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器：德國西門子Somatom Sensation Open 40排大孔徑CT機(jī)、美國Varian公司IX系列醫(yī)用直線加速器、美國Varian公司AcuityTM醫(yī)用模擬定位機(jī)。

1.2.2 體位固定：對照組患者給予碳纖維一體板聯(lián)合真空墊固定，觀察組患者給予碳纖維一體板聯(lián)合熱塑膜固定。(1)對照組患者取仰臥位，平臥于布滿泡沫的真空墊；將碳纖維一體板放置于真空墊下方，在醫(yī)用模擬定位機(jī)下調(diào)整體位；囑患者雙手交叉抱肘上舉置于額頭，再用真空墊將患者的頭部、肩部、腰部、髂骨固定，最后標(biāo)出體表定位激光線、真空墊水平線與十字線；激光燈對準(zhǔn)碳纖維一體板刻度，在患者兩側(cè)標(biāo)記擺位線，并同時(shí)標(biāo)記縱軸線、十字線、水平線。(2)觀察組患者取仰臥位，平臥于真空墊，將碳纖維一體板放置于真空墊下方；囑患者雙手交叉抱肘上舉置于額頭，將軟化好的熱塑膜快速置于胸部，兩位技師分別從兩側(cè)同時(shí)牽拉熱塑膜，使模具的上界覆蓋腋窩；在醫(yī)用模擬定位機(jī)下調(diào)整體位，激光燈對準(zhǔn)碳纖維一體板刻度，在患者兩側(cè)標(biāo)記擺位線，并同時(shí)標(biāo)記縱軸線、十字線、水平線。

1.2.3 CT模擬定位：所有患者在醫(yī)用模擬定位機(jī)上進(jìn)行掃描，掃描范圍從下頜骨至肝下緣，120 kV，170 mAs，螺距0.5，視野45 cm，層距5 mm，層厚0.3 cm，重建矩陣512×512；掃描結(jié)束后將每位患者的CT掃描圖像輸入CT機(jī)的后處理系統(tǒng)。

1.2.4 臨床靶區(qū)和危險(xiǎn)器官的勾畫：依據(jù)手術(shù)前CT圖像、術(shù)中描述和術(shù)后CT圖像等信息勾畫臨床腫瘤靶區(qū)以及危險(xiǎn)器官；危險(xiǎn)器官包括脊髓、心臟等；臨床靶區(qū)為肺旁組織高危區(qū)和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)由臨床靶區(qū)外擴(kuò)而成，分別在臨床靶區(qū)左右方向(X軸)、頭腳方向(Y軸)、前后方向(Z軸)上外擴(kuò)0.5 cm。

1.2.5 放療方法：放療計(jì)劃的單次劑量為2.0～2.5 Gy，每周5次；總劑量為59.8～66 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 誤差測量：每次放療前均重新驗(yàn)證患者擺位中心點(diǎn)的位置，均以第一次放療時(shí)中心點(diǎn)的位置為準(zhǔn)。放療前進(jìn)行錐形束CT (cone beam CT,CBCT)掃描，將CBCT圖像與定位CT圖像進(jìn)行比對，得到X、Y、Z方向的擺位誤差，其中X方向?yàn)樽笥曳较颍琘方向?yàn)轭^腳方向，Z方向?yàn)榍昂蠓较颉１容^兩組患者放療第1次、第5次、第25次時(shí)X、Y、Z方向的擺位誤差。

1.3.2 計(jì)劃靶區(qū)及其周邊器官的受照射體積和劑量： 以劑量體積直方圖評估計(jì)劃靶區(qū)及其周邊器官(肝臟、胃)照射劑量和照射體積。

1.3.3 毒性評估：記錄所有患者在放療期間放療反應(yīng)的發(fā)生情況，主要為皮膚反應(yīng)、血液學(xué)毒性、消化道反應(yīng)等。將≥3級的反應(yīng)定義為患者不能耐受的嚴(yán)重毒性反應(yīng)，需要進(jìn)行相應(yīng)處理；2級反應(yīng)定義為中度反應(yīng)，患者基本可以耐受；1級反應(yīng)定義為輕微反應(yīng)。1、2級反應(yīng)無須進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者計(jì)劃靶區(qū)及其周邊器官的受照射體積和劑量比較 兩組患者計(jì)劃靶區(qū)及肝臟、胃的受照射體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組患者肝臟、胃的受照射劑量均低于對照組(均P<0.05)，而兩組計(jì)劃靶區(qū)受照射劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者計(jì)劃靶區(qū)和靶區(qū)周邊器官的受射照體積和劑量比較(x±s)

2.2 不同放療時(shí)點(diǎn)兩組患者不同方向擺位誤差比較 化療第1次、第5次、第25次時(shí)，觀察組X軸、Y軸、Z軸方向的擺位誤差均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同放療時(shí)間點(diǎn)的X軸、Y軸與Z軸擺位誤差對比(x±s，mm)

組別nZ軸治療第1次治療第5次治療第25次觀察組400.11±0.070.16±0.040.13±0.09對照組380.45±0.031.45±0.031.61±0.43 t′(t)值28.121161.64920.789P值<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者放療反應(yīng)發(fā)生情況比較 放療期間，兩組患者的放療反應(yīng)均為皮膚反應(yīng)、消化道反應(yīng)，無患者因放療反應(yīng)而終止治療；未觀察到≥3級的放療反應(yīng)。觀察組患者發(fā)生皮膚反應(yīng)7例，消化道反應(yīng)10例；對照組患者發(fā)生皮膚反應(yīng)8例，消化道反應(yīng)8例；兩組患者皮膚反應(yīng)、消化道反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.158，P=0.691；χ2=0.171，P=0.679)。

3 討 論

手術(shù)為肺癌的主要根治方法，但很多患者在有明確癥狀時(shí)已為晚期，錯(cuò)失了根治手術(shù)的指征及最佳時(shí)機(jī)[5]。強(qiáng)調(diào)放療已成為目前中晚期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一，且隨著放療技術(shù)的提高，強(qiáng)調(diào)放療可顯著延長患者的生存時(shí)間；另外，調(diào)強(qiáng)放療可實(shí)現(xiàn)靶區(qū)高精確計(jì)劃設(shè)計(jì)，能夠達(dá)到三維空間與靶區(qū)形態(tài)一致，使得照射劑量分布更加均勻，能保護(hù)周圍正常組織，并減少正常組織受量[9]，但如何保證放療擺位的精確性和重復(fù)性是實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療的關(guān)鍵[6]。肺癌患者接受放療時(shí)易受到呼吸運(yùn)動(dòng)、皮膚牽拉等因素的影響，如不使用恰當(dāng)?shù)捏w位固定技術(shù)，可導(dǎo)致擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性較差，嚴(yán)重影響放療的效果[7-8]。

精確定位、精確計(jì)劃、精確放療是當(dāng)前放療的基礎(chǔ)要求，影響放療精確度的因素較多，其中一個(gè)主要因素是患者體位固定的穩(wěn)定性[11]。選用合適材料制作的定位膜對于患者體位的固定具有重要價(jià)值，放療時(shí)使用性能良好的定位膜能保證每次放療的精確定位[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肝臟、胃的受照射劑量均低于對照組患者(均P<0.05)，而兩組患者計(jì)劃靶區(qū)受照射劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且放療期間兩組患者皮膚反應(yīng)、消化道反應(yīng)發(fā)生情況比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明采用纖維一體板聯(lián)合熱塑膜固定體位時(shí)，對肝臟、胃的保護(hù)效果優(yōu)于常規(guī)方法，且不良反應(yīng)較少，具有更高的安全性。研究表明，固定板聯(lián)合熱塑膜在胸腹部腫瘤放療的應(yīng)用中能實(shí)現(xiàn)精確定位，降低擺位誤差，提高治療效果[13]，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，在放療第1次、治療第5次、治療第25次時(shí)，觀察組患者的X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差均低于對照組(均P<0.05)，說明采用纖維一體板聯(lián)合熱塑膜進(jìn)行體位固定可提高擺位操作精確性，限制患者發(fā)生移位，降低擺位移位、腫瘤靶區(qū)出現(xiàn)誤差的概率，與相關(guān)研究結(jié)果[14]相似。與真空墊相比，熱塑膜可以限制患者呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度，顯著減小患者移動(dòng)度，且受體型影響小，因此擺位誤差更小。

綜上所述，碳纖維一體板聯(lián)合熱塑膜在肺癌放射治療體位固定中具有更好的穩(wěn)定性與安全性，能減少放療擺位誤差，也能減少肝臟和胃受照射劑量。本研究也存在一定的局限性，如研究例數(shù)相對比較少、未考慮患者的體型、采用主觀指標(biāo)判定毒性反應(yīng)可能存在一定的誤差等，將在后續(xù)研究中進(jìn)行大樣本收集分析。