血液病患者粒細(xì)胞缺乏期革蘭陰性菌血流感染的病原菌分布及藥敏特點(diǎn)▲

莊 婧 韋杰敏 劉倍材 李橋川

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：466244817@qq.com)

血液病患者因原發(fā)病特點(diǎn)、化療等原因，易出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏[1]。血液病患者在粒細(xì)胞缺乏期易發(fā)生血流感染，以革蘭陰性菌引起多見，且病情發(fā)展快、病死率高[2]。本研究回顧性分析我院血液病患者粒細(xì)胞缺乏期革蘭陰性菌血流感染的病原菌分布、藥敏結(jié)果，為指導(dǎo)臨床抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2007年1月至2018年12月我院血液內(nèi)科確診為革蘭陰性菌血流感染的423例血液病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為粒細(xì)胞缺乏期出現(xiàn)革蘭陰性菌血流感染；符合粒細(xì)胞缺乏的診斷，即患者外周血中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<0.5×109/L或預(yù)計(jì)48 h后中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<0.5×109/L[3]；符合原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血培養(yǎng)確診為革蘭陰性菌引起的血流感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)結(jié)果陽性但未經(jīng)治療出院的患者。其中男性266例,女性157例；年齡1～72歲,中位年齡33歲。原發(fā)病包括急性髓系白血病175例，急性淋巴細(xì)胞白血病140例，非霍奇金淋巴瘤27例，再生障礙性貧血25例，慢性髓性白血病15例，重型β地中海貧血15例，骨髓增生異常綜合征8例，急性混合細(xì)胞白血病6例，急性白血病(分型待定)4例，以及其他類型血液病8例。按照細(xì)菌分離培養(yǎng)時(shí)間，將病例及其所檢出病原菌分為A組(2007年1月至2012年12月)與B組(2013年1月至2018年12月)進(jìn)行比較。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，每例患者均行多次血培養(yǎng)，取陽性結(jié)果進(jìn)行分析；同一患者連續(xù)分離出同一菌株不重復(fù)計(jì)入。細(xì)菌生化鑒定采用ATB Expression鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)和VITEK 2革蘭氏陰性細(xì)菌鑒定卡(法國生物梅里埃公司，批號：2410803203)。藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用WHONET5.6軟件對病原菌分布和耐藥性進(jìn)行分析。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，部分采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布特點(diǎn) 423例患者共分離出451株革蘭陰性菌，A組共135例患者(142株病原菌)，B組共288例患者(309株病原菌)。451株革蘭陰性菌中，前3位病原菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。見表1。

表1 血液病患者粒細(xì)胞缺乏期革蘭陰性菌血流感染的病原菌分布情況

2.2 兩組主要病原菌變遷情況 與A組相比，B組的大腸埃希菌構(gòu)成比降低，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的構(gòu)成比升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 A組與B組主要病原菌的構(gòu)成情況比較[n(%)]

2.3 兩組主要病原菌藥敏結(jié)果比較 大腸埃希菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦和替加環(huán)素敏感性較好(耐藥率均<20%)，但B組有耐替加環(huán)素菌株出現(xiàn)；兩組銅綠假單胞菌對美羅培南和左氧氟沙星敏感性好(耐藥率均<10%)，而B組銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率較A組升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.567，P=0.059)；兩組肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦和替加環(huán)素敏感性好(耐藥率均<10%)。見表3。

表3 A組與B組主要病原菌的耐藥率

注：部分菌株未針對所有抗菌藥物行藥敏試驗(yàn)，耐藥率按實(shí)際檢測菌株數(shù)計(jì)算；“—”代表未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2.4 患者轉(zhuǎn)歸 423例患者中，343例患者經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)(81.1%)，80例(18.9%)患者死亡。A組病死率為17.0%(23/135)，B組病死率為19.8%(57/288)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.455，P=0.500)。

3 討 論

血液病患者粒細(xì)胞缺乏期易發(fā)生血流感染，甚至危及生命[5]。本研究結(jié)果顯示，粒細(xì)胞缺乏期血流感染患者雖然經(jīng)抗感染治療，仍有18.9%的患者死亡，因此及時(shí)有效的抗感染治療非常關(guān)鍵[2]；同時(shí)，A組與B組的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即近6年血流感染相關(guān)死亡率無上升趨勢，表明我院血液病患者粒細(xì)胞缺乏期發(fā)生的血流感染仍在可控范圍內(nèi)。粒細(xì)胞缺乏期血流感染患者的主要癥狀為發(fā)熱，且由于血培養(yǎng)結(jié)果耗時(shí)長，因此粒細(xì)胞缺乏期發(fā)熱患者的抗感染治療臨床上以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。了解粒細(xì)胞缺乏期血液病患者血流感染病原菌分布及藥敏結(jié)果，有助于指導(dǎo)粒細(xì)胞缺乏期發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌臨床應(yīng)用指南(2016年版)》[3]建議，針對粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，引起血液惡性腫瘤患者化療后合并血流感染的前3位革蘭陰性菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌[6]。本組423例患者共分離得到451株革蘭陰性菌，前3位分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，與國內(nèi)同期研究結(jié)果相似[7]。因此，對于在粒細(xì)胞缺乏期出現(xiàn)發(fā)熱的血液病患者，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋這3種病原菌。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，A組與B組的大腸埃希菌構(gòu)成比差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但近6年大腸埃希菌構(gòu)成比較前稍有下降，這可能與病房條件改善、醫(yī)院感染防控意識提高以及血液病治療過程中重視胃腸道黏膜保護(hù)有關(guān)。

本研究的藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦和替加環(huán)素敏感性較好，但近6年有替加環(huán)素耐藥的大腸埃希菌出現(xiàn)；銅綠假單胞菌對美羅培南和左氧氟沙星敏感性好。根據(jù)《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌臨床應(yīng)用指南(2016年版)》的建議，對于病情較輕者，可采用“升階梯策略”，初始采用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)；對于病情較危重者，可采用“降階梯策略”，初始治療可采用碳青霉烯類[3]。此外，雖然與前6年比較，近6年銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其較前上升了近22%，因此對于銅綠假單胞菌感染患者，在應(yīng)用碳青霉烯類藥物治療時(shí)應(yīng)避免使用亞胺培南。

綜上所述，導(dǎo)致血液病患者粒細(xì)胞缺乏期血流感染的常見革蘭陰性菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌；需要結(jié)合當(dāng)?shù)匾约氨締挝?科室的致病菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)特點(diǎn)合理使用抗生素進(jìn)行治療。