尼可地爾聯合替羅非班對老年ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術術后即刻心肌血流灌注和預后的影響

廖開歷 藍璧高

(廣西河池市第一人民醫院心內科，河池市 546300，電子郵箱：ke06406284iix@163.com)

近年來，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的患病率不斷攀升，嚴重威脅人們的健康和生命[1]。目前，經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI最常用的治療方法，可盡早疏通梗死相關血管，緩解臨床癥狀，挽救患者生命[2]。但PCI治療并不能保證缺血心肌的再灌注效果，部分患者甚至還會出現心肌梗死等不良事件，如何強效、安全地應用抗栓藥物非常重要[3-5]。尼可地爾是一種鉀離子通道激動劑，具有與硝酸酯相似的特性和三磷酸腺苷的敏感性，可作用于微血管，使其阻力降低，對穩定型心絞痛患者有一定療效，臨床上也常用于PCI術后的無復流治療[3]。替羅非班是某種血小板膜糖蛋白受體拮抗劑，可以快速阻斷血小板聚集的最后通路，阻止血小板聚集從而發揮抗血栓作用，對PCI術中及術后的血栓負荷及遠端微循環栓塞等均有較好療效[6-7]。本研究探討聯合使用尼可地爾和替羅非班對STEMI患者PCI術后即刻心肌血流灌注和預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月到2018年3月在我院治療的88例老年STEMI患者為研究對象，納入標準：(1)符合STEMI診斷標準[5]，發病時間12 h以內，有PCI指征；(2)年齡>60歲。排除標準：(1)合并其他外科手術和創傷患者；(2)有PCI禁忌證患者；(3)伴器質性心臟疾病、心源性休克患者；(4)既往有心肌梗死病史患者；(5)既往伴有出血或凝血障礙等血液系統疾病患者；(6)PCI術前已接受溶栓治療，有藥物和酒精依賴者。其中男性47例，女性41例，年齡60～79(63.21±6.84)歲。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各44例。兩組患者人一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 冠狀動脈造影術和PCI由2名經驗豐富的醫師完成：兩組患者均給予PCI術前常規治療：阿托伐他汀鈣40 mg(浙江樂普藥業股份有限公司，國藥準字：H20133127)、阿司匹林300 mg(江西制藥有限責任公司，國藥準字：H36020722)及硫酸氯吡格雷600 mg(樂普藥業股份有限公司，國藥準字：H20123116)口服。術中對照組給予冠狀動脈內注射替羅非班10 μg/kg(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字：H20060265)，術后繼續靜脈滴注替羅非班0.15 μg/(kg·min)，持續48 h。觀察組在此基礎上，于術中給予冠狀動脈內注射尼可地爾0.06 mg/kg(北京四環科寶制藥有限公司，國藥準字：H20120069)，術后繼續靜脈滴注尼可地爾2 mg/h，持續48 h。注意觀察患者血壓、心臟活動及有無出血情況，必要時給予對癥治療或停藥處理。術后根據患者情況給予肝素、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、調脂、降壓及降糖治療。

1.3 觀察指標 (1)術后校正的心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流幀數(corrected TIMI frame count,cTFC)：對PCI術后即刻梗死相關血管的cTFC進行量化。cTFC量化標準[8]：PCI術后立即對梗死后相關血管行造影檢查，計算其完全顯影所需顯影幀數，由于心臟冠狀動脈的長度對cTFC有影響，本研究將左前降支的cTFC除以1.7作為校正后的幀數。cTFC可反映心肌灌注水平，數值越大表示患者心肌灌注越好。(2)ST段回落：PCI術后1.5 h對患者進行全導聯心電圖檢測，ST段回落超過70%為完全回落，ST段回落超過30%但不超過70%為部分回落，ST段回落不超過30%為無回落[2]。(3)記錄兩組患者PCI術后再灌注心律失常及術后1 d內心絞痛發生情況，出院后隨訪3個月內患者梗死后心絞痛發生情況及心力衰竭再入院情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者PCI術后即刻cTFC、慢血流或無復流率及ST回落情況比較 觀察組PCI術后即刻cTFC、慢血流或無復流率少于或低于對照組，ST段完全回落率高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI術后即刻cTFC、慢血流或無復流及ST段回落率比較

2.2 兩組PCI術后再灌注心律失常及術后1 d內心絞痛發生情況比較 觀察組PCI術后有1例(2.27%)出現再灌注心律失常，術后1 d內有8例(18.18%)出現心絞痛，對照組PCI術后有6例(13.64%)出現再灌注心律失常，術后1 d內有17例(38.64%)出現心絞痛，觀察組術后再灌注心律失常及術后1 d內心絞痛發生率低于對照組(χ2=3.880、4.526，P=0.049、0.033)。

2.3 兩組PCI術后3個月內梗死后心絞痛發生情況及心力衰竭再入院情況比較 觀察組術后3個月內梗死后心絞痛發生率為2.27%(1/44)，心力衰竭再入院率為2.27%(1/44)。對照組術后3個月內梗死后心絞痛發生率為15.91%(7/44)，心力衰竭再入院率為13.64%(6/44)。觀察組術后3個月內梗死后心絞痛發生率及心力衰竭再入院率低于對照組(χ2=4.950、3.880，P=0.026、0.049)。

3 討 論

STEMI是冠心病較為嚴重的類型，使梗死心肌得到再灌注是治療的關鍵，目前常用的治療方法有藥物溶栓、冠狀動脈旁路移植術及PCI[9-11]。PCI術作為STEMI的標準治療方案，雖能很快疏通梗死血管，恢復冠狀動脈血流，但是心肌微循環的血流再灌注很難得到保證，尚有一定的無復流發生率[8,12]。且在PCI術中，擴張的球囊及支架植入可使粥樣硬化斑塊的脂質碎片、脫落的血栓栓子等阻塞微血管，刺激血小板聚集，形成更多栓子，導致微循環障礙[13]。另外，缺血心肌再灌注也會對血管造成一定的損傷，冠狀動脈缺血導致相關微血管內皮細胞腫脹、受損，使血管舒/縮功能失衡，微血管出現異常痙攣、收縮、管腔狹窄，進一步加重缺血情況。再灌注又使微血管內的中性粒細胞、血小板、促炎因子及活性氧等暴增，微血管炎癥反應加重[14-15]，這些因素均對患者的心肌血流灌注及心功能的恢復造成嚴重影響。因此，選擇合適的藥物治療方案配合PCI術對患者的療效及預后有重要意義。尼可地爾是一種鉀離子通道激活劑，具有舒張動脈血管的作用，而替羅非班是非肽類的血小板糖蛋白可逆性拮抗劑，有研究報告，在STEMI患者行PCI術中進行冠狀動脈內注射尼可地爾或替羅非班，并于術后24 h持續靜脈滴注，可明顯降低無復流的發生率或減輕其程度，且尼可地爾被認為是目前治療無復流的最主要藥物之一[1，5]。

借助術后90 min心電圖可以觀察ST回落情況，如果抬高的ST段回落至基線，表明心肌再灌注治療成功[1]。本研究結果顯示，觀察組術后即刻cTFC和慢血流或無復流率低于對照組，ST段完全回落率高于對照組(均P<0.05)。這提示在PCI過程中，尼可地爾與替羅非班聯合使用，心肌灌注效果更佳，原因可能是兩種藥物發揮協同作用，且在冠狀動脈內注射，血藥濃度迅速增加，抗血小板作用更明顯，改善梗死心肌的血流灌注及微循環、緩解心肌損傷的效果更好。本研究結果還顯示，觀察組PCI術后再灌注心律失常及術后1 d內心絞痛發生率低于對照組，且術后3個月內梗死后心絞痛發生率及心力衰竭再入院率亦明顯低于對照組(P<0.05)，提示聯合用藥可抑制心絞痛、心律失常及心力衰竭的發生率，其機制可能與尼可地爾能激活三磷酸腺苷敏感性鉀通道，抑制鈉、鈣離子的交換，保護心肌細胞有關[3]。但是本研究樣本量少、觀察時間短，相關的結果還有待進一步研究驗證。

綜上所述，老年STEMI患者PCI術中聯合應用尼可地爾與替羅非班，可更好地改善術后即刻心肌血流灌注水平及凝血纖溶系統，保護心肌細胞，減少心臟不良事件發生率。