行為療法在膀胱過度活動癥患者中應用的研究進展*

劉玲，金宗蘭，張賢生

（安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科 安徽醫科大學泌尿外科研究所泌尿生殖系統疾病安徽省重點實驗室，安徽合肥，230022）

膀胱過度活動癥指的具體是尿急，部分合并急迫性尿失禁， 大部分都同時存在夜尿增多或者尿頻表現，一般不存在泌尿系統感染，也沒有其他確切的病變［1］。 膀胱過度活動癥在各個年齡層均可發病，年齡越高，發病可能性越高，且女性多于男性。 當前全世界多個國家都將膀胱過度活動癥視作對生活質量存在嚴重影響的一類健康疾病，積極的治療以改變患者臨床結局是提升患者生活質量的重要方法［2］。 在膀胱過度活動癥的治療方法中，行為療法屬于一線療法，通常用于藥物治療前，結合藥物進行治療可獲得良好效果。 行為療法具體是在行為學習理論上建立的一類治療方法， 通過不同形式的學習，使患者有更好的自控能力，能夠對機體內臟生理活動、 行為以及情緒進行良好控制［3］。行為療法簡單易行，不會引起不良反應，且不存在應用權限， 所以在臨床輔助治療中有非常廣泛的應用。 膀胱過度活動癥是對患者健康有嚴重影響的一類疾病， 以往臨床針對治療多直接應用藥物治療，但無法獲得完全滿意的效果。 本研究對行為療法用于膀胱過度活動癥的配合治療進行綜述， 以期為膀胱過度活動癥的臨床治療提供有效指導，現報道如下。

1 行為療法的概述

行為治療的理論來源是前蘇聯著名學者巴甫洛夫提出的經典條件反射學說以及美國學者提出的行為主義、操作條件反射學說。 到20 世紀50年代，行為療法逐漸被臨床用于進行心理行為治療。行為療法是基于行為主義心理學的基本觀點和理論， 在不斷的心理咨詢和治療中逐漸發展的治療方法，具有良好的可操作性。 行為療法認為，人的行為可以經學習形成，同樣能夠經學習發生改變。行為療法的具體操作步驟包括：界定問題、了解個人身心發展的水平及成長背景、 進行咨詢目標的確定、合理選擇具體治療方法。 其中治療方法具體包括系統脫敏法、條件操作法、模仿法、放松訓練、厭惡療法、角色扮演。

2 行為療法在膀胱過度活動癥患者中的應用

2.1 幫助患者轉變生活方式

2.1.1 確保排便持續通暢 研究顯示［4］，膀胱過度活動癥患者較沒有合并膀胱過度活動癥的患者更容易出現便秘，女性如果出現嚴重便秘，則盆底神經功能會出現明顯變化； 老年患者存在便秘會使尿急以及尿頻癥狀進一步嚴重。 因此，膀胱過度活動癥患者必須保持大便通暢， 多進食食物纖維含量豐富的食物， 合理補充液體， 保持排便時間規律，叮囑患者在出現便意時及時排便。

2.1.2 做好液體管理 研究發現［5］，女性過多飲用碳酸飲料容易導致膀胱過度活動癥。 研究顯示［6］，飲咖啡因能夠幫助利尿， 所以通過飲用咖啡因含量的飲料、食物能夠使逼尿肌壓力提升，逼尿肌興奮度能夠提高， 所以膀胱過度活動癥的癥狀表現會更為嚴重。 一項動物試驗發現［7］，人工甜味劑會促使大鼠逼尿肌出現收縮， 進而容易導致膀胱過度活動癥。研究發現［8］，在臨睡前4h 控制攝入液體有助于減少夜尿次數及量。 大部分患者都認同攝入過量的液體會使尿失禁出現的風險增加， 也會提高膀胱過度活動癥癥狀嚴重性， 不過很少患者了解對液體攝入量限制過于嚴格會使尿濃度增加，膀胱黏膜會受到刺激，進而導致尿路感染、尿急以及尿頻。 因此，醫護人員必須對當前患者攝入液體的情況進行評估后，根據評估結果給予建議，一般1d 液體的攝入量應控制在150mL 左右。

2.1.3 戒煙及維持合理體質量 急迫性尿失禁女性患者的尿急、 男性下尿路癥狀都和吸煙有一定關聯，有吸煙史的患者會存在慢性咳嗽癥狀，明顯增加腹腔壓力，進而會引起漏尿［9］。研究發現［10］，戒煙可以使男性下尿路癥狀減輕， 但在女性患者上并未發現同等效果，需要往后進行更廣泛的研究。研究顯示［11］，膀胱過度活動癥和肥胖有直接聯系，女性體質量指數超過30 是患膀胱過度活動癥的獨立影響因素。 超重患者建議減重，吸煙患者建議戒煙。 通過戒煙和減重來減輕膀胱受到的壓力，進而改善膀胱過度活動癥癥狀。

2.2 行為訓練

2.2.1 養成良好排尿習慣

行為療法的重要基礎即健康教育，通過健康宣教使患者對膀胱生理功能有正確了解， 能夠認識到自身排尿習慣上的錯誤地方， 自覺轉變不良生活方式。 醫護人員指導患者寫排尿日記，通過記錄日記幫助判斷患者是確實需要排尿還是因為害怕尿失禁而故意頻繁排尿［12］。 另外，指導患者形成定時排尿習慣， 按照排尿日記中記錄的間隔時間為準，在時間未到前有尿意，指導患者通過尿急控制的方法給予抑制。

2.2.2 開展膀胱訓練 初始階段指導患者間隔半小時到一小時之間排尿一次， 每個星期將排尿間隔時間延長15～30min，一直到排尿間隔時間有3～4h［13］。 研究發現［14］，對老年女性開展膀胱訓練，指導患者定時排尿， 結果發現相較于僅記錄排尿日記的患者， 急迫性尿失禁癥狀得到改善的患者明顯更多，尿失禁次數也明顯減少。

2.2.3 盆底肌鍛煉 指導患者進行圍繞在尿道周圍盆底肌的收縮， 指導患者抑制出現尿意就快速跑去廁所的行為， 主要是由于跑步時腹腔內壓力會有明顯上升，逼尿肌會有更為明顯的收縮［15］。 正確的做法時保持平靜， 通過收縮盆底肌幫助逼尿肌放松，保持正常步行速度進入廁所，同時進行骨盆肌肉的快速收縮。 另外要指導患者進行盆底肌的日常收縮鍛煉， 對于直接講解無法掌握盆底肌收縮方法的患者， 可以指導患者將一指頭放在陰道中，如果盆底肌收縮時，手指能夠感覺圍繞有壓力，表明肌群收縮正確［16］。 也可以指導患者排尿期間有意識的進行中斷，練習縮肛，長期訓練以使盆底、尿道周圍肌肉有更強的張力。 上述方法更適用于女性患者， 對男性患者指導其不借助身體其他部位來完成陰莖的活動［17］。 患者在真正掌握盆底肌鍛煉方法后，每天練習3 次，每次持續15 下，持續10 周左右以保證滿意效果。

2.3 個體化行為療法

因不同患者本身差異比較明顯，所以行為療法的一種方案不能用于所有患者身上， 應該根據患者具體病情制訂針對性的行為療法方案。 研究發現［18］，對接受藥物治療沒有良好效果的患者，選擇藥物聯合個體化行為療法進行治療， 持續2 個月后，患者癥狀、膀胱控制感覺、尿急評分、生活質量評分均出現明顯改善。 研究認為［19］，應該讓患者直接參與到行為療法的實施中來， 與患者一起討論病情，進行干預方案的制訂，使患者正常排尿模式能夠慢慢恢復。 個體化行為療法方案的制訂應該考慮病情、受教育水平、伴發疾病、尿失禁類型等。

3 行為療法在膀胱過度活動癥患者中的應用效果

3.1 排尿癥狀改善

研究發現［20］，膀胱頸部以及括約肌功能不全、盆底肌肉筋膜組織松弛使引起壓力性尿失禁的重要原因，盆底肌收縮能夠上提膀胱尿道連接部，使患者有更好的控尿能力。 妊娠、分娩行為損傷盆底功能的可能性很大， 產后開展盆底功能訓練能夠使患者盆底肌收縮力明顯增強， 有效減低漏尿發生風險，達到產后尿失禁的有效預防。 對膀胱過度活動癥患者進行為期12 個星期的電刺激盆底肌鍛煉、生物反饋盆底肌鍛煉、盆底肌鍛煉，結果顯示，接受3 種不同鍛煉的患者生活質量評分差異不大，其中電刺激方法對排尿癥狀有最明顯改善，常規盆底肌鍛煉的效果相對最低， 證實盆底肌鍛煉開展的越精確，則效果越明顯［21］。 LASISI D 等［22］對膀胱過度活動癥患者的干預內容包括膀胱訓練、健康教育，結果顯示患者生活質量、排尿癥狀明顯改善，相較于干預2 周后，干預4 周時夜尿、尿急、尿頻、尿失禁情況均得到更明顯改善。 由此可見，接受越長時間的行為矯正，則作用越明顯。 不過有一點需要注意， 雖然行為療法單獨應用也能獲得效果，但仍不可以直接代替藥物實施治療。

3.2 藥物治療效果提升

AADIL M 等［23］對3 組膀胱過度活動癥患者中的1 組實施膀胱訓練，1 組利用托特羅定藥物治療，1 組接受托特羅定治療結合膀胱訓練，持續12個星期后顯示全部患者夜尿頻率、 尿急頻率均有減少，其中聯合組效果最明顯。 不過研究發現［24］，針對部分無法持續應用藥物治療的患者， 聯合行為療法也無法獲得滿意效果。 所以，護理人員在患者干預中應用行為療法時， 必須先提前了解患者是否有依從藥物治療性。 羅波［25］對接受抗膽堿能藥物治療沒有獲得滿意效果的患者聯合實施行為療法干預，持續半年以上，結果顯示，聯合后患者排尿癥狀有明顯改善。 不過也有研究得出不同結論，CHIANG B J 等［26］對1 組膀胱過度活動癥患者利用達非那新進行治療， 另1 組聯合實施行為療法干預，3 個月后兩組臨床癥狀都有顯著改善，生活質量均有明顯提升， 而兩組結果比較差異不存在統計學意義。 分析是因為不同研究中應用的藥物類型不同， 也可能和行為療法中應用的干預方法不同相關。

4 小結

膀胱過度活動癥的護理質量直接聯系整體臨床療效， 行為療法用于膀胱過度活動癥的干預中能夠更明顯改善排尿癥狀， 使臨床用藥有更好的效果。 在行為療法的應用中，醫護人員必須熟練掌握其具體實施方法，并充分考慮患者的個體特征，對于需要聯合藥物治療的患者， 需要首先評估患者用藥依從性。 行為療法最重要的是堅持實施，所以實施前以及實施期間都要注重做好患者的健康宣教，使其認識到干預的重要性，自覺配合，以保證更好的效果。