閉合性腹部創傷中腸道損傷的診斷與治療

楊越濤，鄧應彬，陳大慶

在閉合性腹部創傷中，腸道損傷的發生率僅次于肝臟和脾臟[1]。腸道損傷容易漏診，有文獻報道[2]，腸道(尤其是腹膜后結腸等部位)損傷漏診或誤診率高達30%～40%。腸道損傷漏診和誤診會導致腹腔感染等嚴重并發癥，腹腔感染是腹部創傷患者48h以后的主要死亡原因。近年來隨著介入技術的發展，腹部損傷中實質臟器尤其是出血的非手術治療日益常見，此時越來越重要的一環是判斷腸道損傷的情況和是否需要及時的手術治療。本文就閉合性腹部創傷中腸道損傷診治的現狀及所存在的問題作一綜述，以供臨床醫師參考。

1 致傷機制

對于閉合性腹部創傷患者，首先必須關注其血流動力學狀態和致傷機制，這是決定腹部創傷診斷與治療策略的基礎[3]。腸道損傷患者早期死亡主要由于腸系膜血管損傷出血引起，而晚期死亡則主要由于腹腔感染并發膿毒癥引起。對于失血性休克患者需積極維持生命體征穩定，尋找出血來源并控制出血。閉合性腹部創傷可由交通事故、高處墜落及擠壓等引起。腸道損傷主要來自于道路交通事故(70%～85%)，其次是高處墜落傷[4]。Romano等[5]提出閉合性損傷時腸道損傷主要由于以下原因：胃腸道受到脊柱和腹壁之間直接暴力擠壓；腸管的固定部分和游離部分由于快速的減速產生剪切；腸管內壓力突然增加超過管壁張力。腸道損傷中小腸損傷的發生率最高，其中汽車安全帶的使用大大增加小腸損傷的發生率，安全帶所致腹部傷痕被認為是腸道損傷的可靠預測因素[5-7]。

2 臨床表現

腹部創傷后，腹痛是主要的臨床癥狀，腹膜刺激征是提示腸道損傷的一個重要體征。腹膜刺激征有一定主觀性，多人多次檢查，相對單人檢查，可提高其準確性，是腸道損傷重要的檢查方法。有部分患者的腹痛和腹膜刺激征并不明顯，老年患者反應相對遲鈍，無腹痛和腹膜刺激征并不能完全排除腸道損傷。多發傷患者常常因為意識障礙或者其他部位的傷情如骨盆骨折等掩蓋腹部體征。有時明顯的腹膜炎體征會過幾個小時才表現，腹膜后結腸的破裂在早期甚至無明顯腹部癥狀，僅僅表現為輕微腹脹。張連陽[3]指出無明顯癥狀的腸道損傷者也會嚴重瀕臨死亡。傷后除了關注腹痛和腹膜刺激征等癥狀體征外，胸腹部的安全帶或輪胎壓痕、腹壁挫傷，以及腰背部、骶尾部、臀部、會陰部皮膚剝脫傷等這些體征均強烈提示腸道損傷的可能[8]。

3 評估技術

腹部X線片可以發現站立位腹部膈下游離氣體，但無膈下游離氣體并不能排除腸管損傷。腹部X線片對于不能站立的平臥位患者陽性率更低，應用有限。Fakhry等[6]報道統計512例小腸穿孔，僅3.7%出現膈下游離氣體。

創傷重點超聲評估(FAST)對于血流動力學不穩定者，可探查是否存在腹腔積血。超聲具有快捷、無創、可重復進行等優勢，但皮下脂肪厚的肥胖患者和腹腔腸管明顯擴張積氣的患者會嚴重影響超聲檢查的影像質量，此時超聲操作者的技巧和經驗對于超聲檢查至關重要。床邊FSAT檢查對以腹腔內出血為主要表現的實質器官損傷，及伴有消化道內容物漏出的胃腸管損傷有重要診斷價值，通過超聲定位下穿刺抽取腹腔積液，明確腹腔積液的性狀，可迅速及時地明確閉合性腹部創傷患者腹腔內出血情況和是否存在空腔臟器的損傷。床旁FSAT檢查對腸道損傷直接診斷不敏感，對肝、脾、腎等實質性臟器損傷的診斷準確率近80%[9]。

腹部CT是診斷閉合性腹部創傷中腸道損傷的重要方法，適用于血流動力學穩定的患者。有研究表明CT對腸道損傷的敏感性分別為64%和95%，特異性分別為94%和100%[10-11]。血流動力學穩定的腹部鈍性傷患者應行從頭至大腿中段的CT檢查，最好是增強掃描[8,12]。腸道損傷的CT表現包括特異性征像和非特異性征象,特異性征象包括腸壁中斷、腸內容物外溢和腸壁內血腫，非特異性征象包括腸腔外氣體、腹腔內積液、腸壁增厚和腸壁異常增強等[4]。腸壁中斷和腸內容物外溢征象特異性高達100%，一旦發現需要手術干預，但敏感性低[13-15]。腸壁內血腫較難被發現，多見于十二指腸損傷，通常采取非手術治療。腸腔外游離氣體和腹腔內積液較易被發現，雖非特異性征象，但可高度提示腸道損傷。腸腔外游離氣體尤其是膈下游離氣體需注意與胸部創傷等情況時存在于腹壁和腹膜壁層的氣體相鑒別，此時需結合腹部臨床體征及其他檢查做出判斷，否則會導致誤診而發生不必要的剖腹探查。腹膜間位腸管背側穿孔導致的腹膜后游離氣體可通過筋膜潛行擴散，可出現游離氣體與穿孔處相距較遠的情況。腹腔內積液在閉合性腹部創傷最初CT檢查中可能是嚴重腸道損傷的唯一表現[16]。腹腔內積液需排除實質臟器損傷導致的腹腔內積血及腹腔內生理性積液(孕期婦女<75mL，成年男性和兒童<25mL)的情況，此時可通過B超定位下腹腔積液穿刺明確積液性質。腹部CT和床旁FSAT檢查已基本取代有創的診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)，DPL對腹腔積血非常敏感，對FAST陰性的血流動力學不穩定者仍然有一定價值[3,17]。腹部創傷時，腹部CT顯示腸壁增厚和異常增強往往是因腸道黏膜低灌注，黏膜內造影劑從毛細血管內滲出所致，腸壁水腫嚴重時可見腸道黏膜和漿膜層分離形成的雙軌征[8]。

4 剖腹探查

剖腹探查是腸道損傷診斷的金標準。在對腹內腸管是否損傷猶豫不決時，探查腹腔是更安全的策略，早期探查并控制污染可以顯著降低腸道損傷患者的并發癥發生率和病死率[8,18]。閉合性腹部創傷患者如存在明確的腹膜刺激征、腹腔游離氣體、胃腸道出血以及腹腔穿刺或灌洗發現膽汁污染或腸內容物和持續低血壓而難以用腹部以外的原因解釋等情況，需要剖腹探查[19]。

剖腹探查時，要充分暴露腹腔內臟器，常規選用正中切口。進入腹腔控制好出血和腸道污染后，需系統探查腹腔和腹膜后臟器。腸管探查順序一般從屈式韌帶開始，依次探查空腸、回腸、盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸，再由直腸回到屈式韌帶，至少2遍，避免漏診。十二指腸附近區域腹膜后有血腫懷疑十二指腸損傷時，需切開其外側腹膜充分暴露十二指腸球部、降段和水平部后側進行探查。結腸腹膜后有血腫時亦應切開后腹膜探查。張連陽[8]指出十二指腸損傷常伴隨腸系膜上血管、門靜脈或腔靜脈損傷，常會分散外科醫師的注意力，很容易遺漏而導致災難性后果。腸道損傷如果污染嚴重、腹腔內組織嚴重水腫或合并其他嚴重多發傷諸如骨盆骨折等情況時，應實施損害控制策略，選擇簡明的損害控制性開腹手術[20]。腸道損傷手術時的損害控制簡明手術方法包括簡單關閉腸道破口控制污染、包裹和保護脫出體外的腸管、暫時性腹腔關閉等,需優先控制出血和腸內容物污染[8,20-21]。

5 腹腔鏡探查

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡在腹部創傷中的應用越來越廣泛,達到13%～49%[22-23]。Mathonnet等[24]分析了250例腹部鈍性傷中腹腔鏡和CT對小腸損傷的診斷，發現腹腔鏡對小腸損傷診斷的敏感性和特異性均為100%，而CT的敏感性為83.3%,特異性為22.2%。 腹腔鏡檢查使10例患者避免了不必要的剖腹探查。筆者科室自2016年以來對76例血流動力學穩定的閉合性腹部創傷患者進行了腹腔鏡探查，術前懷疑合并腸道損傷34例，探查后證實合并腸道損傷38例，其中中轉為開腹12例，包括十二指腸損傷2例，小腸嚴重多處損傷8例，結腸損傷2例；剩余28例均在腹腔鏡或腹腔鏡輔助下成功進行了處理，其中小腸部分切除吻合12例，小腸單純修補15例，結腸穿孔修補+腹腔鏡輔助造瘺1例。術前急診CT臨時報告提示穿孔或腸道損傷55.26%(21/38)，術后回顧再次讀片也僅為73.68%(28/38)。

《腹部創傷腔鏡診療規范專家共識》[25]指出腹腔鏡探查適用于生命體征穩定需行剖腹探查術的成年患者。生命體征穩定指收縮壓>90mmHg、輸液量<2L和GCS評分>12分；需行剖腹探查是指臨床、輔助檢查等明確或高度懷疑腹腔內臟器損傷。共識亦明確了腹腔鏡探查的絕對禁忌證和相對禁忌證。腹腔鏡探查腸管與剖腹探查一樣需從屈式韌帶開始，從空腸到直腸和從直腸到空腸探查2遍。腹腔鏡探查時，相對于出血性損傷、小的腸道穿孔容易漏診，漏診率可達40%，尤其是腹膜后腸管的損傷很難經腔鏡下診斷和治療, 結合術前CT檢查和按標準化程序探查有助于減少漏診[25-26]。腹腔鏡探查時，如果腸管損傷嚴重不易處理、腹腔污染不能迅速控制、腹膜后等部位暴露不佳以及伴發出血難以控制時，需中轉為開腹,必須遵循“挽救生命第一，保存功能第二，微創效果第三”的原則[25]。

閉合性腹部創傷中腸道損傷的及時診斷與治療是臨床工作的一大難點。必須詳細詢問受傷史，分析致傷機制，反復查體，根據患者生命體征及腹部體征的變化，結合床旁B超、腹部CT和實驗室檢查結果，做出判斷。一時難以作出判斷時，需運用床旁FAST、腹腔穿剌和CT等動態進行評估。高度懷疑腸道損傷時，可采取腔鏡或開腹的方法進行探查，腔鏡適用于生命體征穩定需行剖腹探查術的成年患者[25]。通常情況下，腔鏡技術手術視野小，探查花費時間更長，需要中轉剖腹者會延遲最終剖腹手術的時機，并非懷疑腸道損傷者的首選[8]。