閉合性損傷致股動脈栓塞及腘動脈斷裂1例救治體會

張成生，韓庚奮，張志龍，馬 驍

閉合性損傷致股動脈栓塞合并腘動脈斷裂極為罕見，有較高的致殘率，如果不能及時得到正確的救治，將會引起患者肢體功能障礙、截肢，甚至危及生命。股動脈栓塞與腘動脈斷裂臨床體征均有下肢缺血改變，在基層醫院由于技術條件及檢測設備所限，極容易漏診。筆者醫院收治車禍撞擊擠壓致右下肢閉合性損傷，引起股動脈栓塞及腘動脈斷裂1例，本文結合文獻對該疾病的診斷、治療方法及術前術后資料等進行分析。

臨床資料

患者男性，43歲，因“交通事故撞擊擠壓致右大腿中下段及膝部腫痛0.5h”入筆者醫院。入院查體：右大腿中下段及腘窩處有淤斑及擠壓傷痕，腫脹明顯，有波動感，右小腿及右足背皮膚蒼白或青紫，皮溫低，痛覺減退，足背動脈及脛后動脈搏動消失。急查X線片示右股骨及右膝關節骨質結構正常,實驗室檢查血常規正常；彩色超聲多普勒示右股動脈中下1/3處栓塞。入院診斷：右大腿及腘窩擠壓傷并右股動脈栓塞。急備血，急診行右股動脈中下段探查修復術：患者仰臥位，在止血帶下沿右股動脈中下段做縱行切口，顯露右股動脈，見股動脈中下1/3處約6cm血管挫傷，行通血試驗不通暢，診斷為股動脈挫傷并血栓形成，于挫傷區上下血管夾夾閉，切除挫傷血管段，取出血栓，取長約8cm健側大隱靜脈游離移植，倒置后分別端端橋接吻合股動脈，通血后觀察肢體血運無改善，遂閉合切口，改變患者體位為俯臥位，于腘窩處探查腘動脈，見腘動脈及腘靜脈斷裂，清創后見腘動脈斷端間距>3cm，再次取長約4cm健側大隱靜脈游離移植，倒置后端端橋接吻合腘動脈及伴行靜脈，再觀察右小腿及右足血液供應良好，受傷到血管再通用時約5h，沖洗后逐層縫合，無菌敷料包扎后長腿石膏托固定于功能位。術后予以抗凝、抗痙攣、抗感染治療，切口Ⅰ期愈合，術后3周查患膝關節MRI發現前后交叉韌帶損傷，給予非手術治療及功能鍛煉，肢體感覺及運動功能恢復良好。

討 論

1并發腘動脈損傷易漏診腘動脈損傷的診斷、治療具有挑戰性[1]，尤其是閉合性損傷致股動脈栓塞合并腘動脈斷裂，腘動脈斷裂極易漏診。本例患者傷情復雜，術后詳細追問創傷史，既有擠壓傷又有撞擊傷，擠壓致股動脈栓塞，撞擊致腘動脈斷裂。分析漏診原因如下：(1)腘動脈斷裂與股動脈血栓形成均有肢體缺血表現，彩超發現股動脈栓塞，臨床醫師關注點均集中在股動脈，而忽視了腘動脈斷裂的存在。(2)未注重受傷機制，本例患者為車輛從后面撞傷并擠壓大腿中下段及腘窩部，可能有膝關節的瞬間脫位，如膝關節脫位，常在瞬間發生，而后自行回位，X線片通常無陽性表現，但瞬間的暴力足以損傷移動度很小的腘動脈[2]。(3)未注重受傷局部表現，本例患者有腘窩擠壓傷痕，腫脹明顯，有波動感，是腘動脈損傷的局部表現，但術前臨床醫師未考慮腘動脈損傷；且彩超醫師發現股動脈栓塞后，未進一步檢查腘動脈損傷，造成術前漏診。所以臨床上如有膝關節周圍損傷并小腿及足部缺血表現時一定要考慮到腘動脈損傷可能。

2術前漏診影響患者預后筆者認為如術前能明確診斷閉合性損傷致股動脈栓塞及腘動脈斷裂，則手術方案應該是，俯臥位，可在不用止血帶的情況下探查股動脈損傷程度及清創腘動靜脈斷端，根據探查情況一次性切取修復股動脈及腘動靜脈所需健側大隱靜脈，先修復腘動靜脈，然后修復股動脈。本例患者由于術前漏診腘動脈斷裂，導致手術體位欠合理，需術中改變體位，并且造成二次切取大隱靜脈，既耽誤時間，延遲患肢通血時間，又增加感染的機會，同時在不需止血帶的情況下使用了止血帶，加重了患肢的缺血。直接影響患者的預后。所幸患者傷后及時入院，術前準備迅速，術中能果斷探查腘動脈，在患者傷后5h內實現血管通血，右小腿及右足血液供應良好，保全了肢體的功能。

3盡快患肢通血是保存肢體功能的關鍵目前認為動脈損傷至重建動脈時間在6h以內療效好，肢體存活率高[3]。腘動脈損傷極易出現骨筋膜室綜合征，尤其在缺血時間長、缺血嚴重的肢體，極易造成肢體功能不全、截肢、甚至危及生命[3]。本例患者雖然出現術前漏診，但盡快恢復患肢供血的宗旨沒有變，爭分奪秒的術前準備，沒有進行圍繞膝關節周圍韌帶的檢查，如膝關節MRI等，迅速探查修復血管，傷后5h已完成股動脈及腘動靜脈修復，未出現小腿骨筋膜室綜合征，小腿肌肉無壞死，神經功能恢復良好。

4防范漏診措施臨床醫師應加強學習，提高對閉合性腘動脈損傷的警惕，臨床上對膝關節嚴重損傷者想到合并血管損傷可能[4]。要分析致傷機制，認真查體，注意受傷部位局部表現及肢體供血情況。同時彩超下肢血管要全面，必要時可做血管造影。修復血管后要認真檢查肢體血供是否恢復，在確認血管吻合質量、無血管痙攣的情況下，肢體遠端仍無血液供應改善，提示血管多處損傷或多血管損傷可能。本例患者股動脈修復后觀察小腿及足部仍缺血明顯，結合膝周損傷體征，果斷進行了腘動脈探查，及時發現腘動脈斷裂，并盡快修復，保住了患者肢體。

閉合性損傷致股動脈栓塞及腘動脈斷裂發生率極低。早期診斷、盡早恢復動脈血流、最大程度減少術后并發癥是降低截肢率的關鍵[5]。