免“藍蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術治療創傷性脾破裂的體會

王宗鼎，胡 惠

脾臟作為腹腔實質性器官，血供豐富，質地松脆，脾破裂病情發展快，如不及時救治易發展成失血性休克，嚴重威脅患者生命安全[1]。但開腹脾切除治療創傷性脾破裂具有創傷大、并發癥多、恢復緩慢等劣勢；完全腹腔鏡下脾切除也存在暴露困難、技術要求高、手術時間長、出血多等缺點。免“藍蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術在治療創傷性脾破裂時，視野暴露好、手術時間短、并發癥低等，同時具備節省手術時間、患者費用低的優勢，易于在基層醫院推廣[2]。現將重慶奉節縣人民醫院采用免“藍蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術治療創傷性脾破裂16例患者，報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組16例，其中男性11例，女性5例；年齡21～73歲，平均45.2歲；致傷原因：道路交通傷11例，高處墜落傷5例；鈍性損傷1例，單純性脾破裂15例，其中合并左側腹膜后血腫及左腎挫傷1例，合并肝硬化脾大(Ⅱ度)1例。術前有腹部創傷史，患者均神志清楚，查體均有左上腹部壓痛、反跳痛及輕微肌緊張，移動性濁音陽性，腹腔診斷性穿刺出不凝血，術前增強CT明確提示：脾破裂、腹腔積血。根據美國創傷外科脾損傷分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。術前14例生命體征穩定，2例收縮壓<90mmHg(均經過擴容及補液后血壓正常)，其中遲發性脾破裂1例。術前所有患者手術備血。

2手術方法患者均采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，取頭高腳低偏右側臥位，墊高左側腰背部，于臍下1cm建立CO2氣腹，壓力控制在12～14mmHg。首先入腹探查脾、肝、胃腸及盆腔臟器，取左側鎖骨中線與平臍垂直交點建立12mmHg操作孔，于劍突與臍之間下1/3建立5mm操作孔，用吸引器吸出脾破口處以外的腹腔、盆腔積血，評估失血量。注意不要吸出脾臟破口的血凝塊，以免增加出血量。取劍突下約5cm腹正中切口，逐層切開入腹，于切口下緣縫合粗絲線，置入主刀左手入腹腔后，切口下緣絲線打結，打結松緊以無CO2泄露為宜。主刀左手上提胃壁，展開胃結腸韌帶，用超聲刀打開胃結腸韌帶，較粗血管用合成夾(Hem-o-lok)處理，于胰腺體尾部上緣用左手捫及搏動的脾動脈，用超聲刀游離后，用Hem-o-lok夾雙重夾閉脾動脈；左手上提脾臟后，用超聲刀游離脾周韌帶，脾蒂的血管用Hem-o-lok夾處理，遇出血量較多用Endo-GIA快速處理脾蒂控制出血。最后用Hem-o-lok夾處理脾上級及胃短動靜脈，完全切除脾后經劍突下切口取出標本，再次評估出血量及生命體征，腹腔積血可經血液回輸機回收過濾后輸回患者體內。再次探查脾窩及周圍臟器，探查有無胃短動靜脈及脾蒂血管斷端出血或滲血，如有則用鈦夾或Hem-o-lok夾處理；用大量生理鹽水沖洗脾窩及腹腔，于脾窩及脾蒂斷端、盆腔分別放置引流管經腹壁引出，逐層關閉腹部各切口。術后監測生命體征及腹部體征，觀察腹腔引流管引流量、性質及淀粉酶水平，排氣后拔出胃管并進流質飲食，復查腹部CT，無腹、盆腔及脾窩積液拔出引流管。監測血紅蛋白及血小板變化情況，血小板>600×108/L，口服阿司匹林。出院后1個月復查血小板及增強CT監測門靜脈及脾靜脈血栓情況。

3結果16例脾損傷患者15例順利實行免“藍蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術，手術時間49～74min，平均63min；術中出血量150～600mL，平均325mL。1例Ⅳ級脾損傷同時合并肝硬化脾腫大，術中出血量大，中轉開腹行脾切除術，手助切口向下向左延長切口，手術順利，術中術后生命體征平穩。所有脾破裂患者術后未出現出血、胰瘺、膈下膿腫、切口感染等并發癥，預后好；住院時間11～17d，平均13.2d。

討 論

隨著外科腹腔鏡技術的發展，目前幾乎所有腹腔臟器手術均可在全腹腔鏡下操作完成，手輔助腹腔鏡手術是同全腹腔鏡手術一樣均屬于微創手術，不僅繼承了全腹腔鏡手術微創的優點，而且極大地利于基層醫院的臨床推廣，同時達到患者周轉快、恢復快、創傷小的特點。

“藍蝶”是一種既能允許醫生的手進入腹腔又能維持腹腔鏡手術氣腹空間的裝置，但由于“藍蝶”費用昂貴，基層患者經濟能力有限，而多數放棄腔鏡手術，選擇開放手術。創傷性脾破裂往往出血迅速，使用有限小切口(較藍蝶切口稍長約1cm)進行手輔助腔鏡手術，不僅可以用手快速探查到脾動脈主干，并實施阻斷，減少傳統手術脾周韌帶游離而引發的出血[3]，同時術中能靈活利用手指的作用，實現有效快速暴露，為主操作器械提供了有效空間；在保脾的部分脾切除術中，手助腹腔鏡除上述優勢外，還有利于二級相應脾血管行結扎止血，并能高效實現創面壓迫及縫合止血[4]。而完全腹腔鏡在創傷性脾破裂手術中存在暴露困難、技術難度大等限制，僅建議在Ⅰ、Ⅱ級損傷或脾破裂創面暫無活動性出血的病例應用[5-7]。在基層醫院利用免“藍蝶”行手助腹腔鏡脾切除能降低醫療費用的同時減輕患者手術帶來的創傷，加快術后康復，有利于在基層醫院推廣。

在行腹腔鏡或手助腹腔鏡脾切除術時，需對創傷性脾破裂進行充分的術前評估，有無合并顱腦及胸部等部位的多發傷，術前的生命體征是否平穩，患者的一般情況及年齡[8]；術前的實驗室檢查及影像學評估，術前血常規及血尿淀粉酶、尿常規等評估是否合并胰腺挫傷、左腎挫傷，術前是否合并失血性貧血，術前補液輸血有利于患者穩定術中生命體征，術前的CT評估，為手術提供必要準備，能基本了解腹腔出血量，脾臟損傷程度，是否合并胃腸、肝臟等器官破裂損傷，了解脾動靜脈的位置[9]。術中吸出積血時，先在遠離脾臟部分進行，在無活動性出血的脾破裂患者中先行處理結扎脾動脈，為減少術中處理脾蒂出血奠定了基礎。術中必須仔細探查肝臟、胰腺、腹膜后及空腔臟器，避免遺漏，同時對暴露困難的患者可在胃大彎側縫合牽引至上腹部與腹壁或褳狀韌帶，可以充分暴露胃短動靜脈，減少術中胃損傷風險。如腹腔積血較多，且無自體回收輸血禁忌時，可術中行自體血回輸，隨時觀察生命體征，必要時行異體輸血。如果腹腔鏡或手助腹腔鏡行脾切除困難，或者出血量大，生命體征不平穩，合并多器官損傷時，需果斷施行中轉開腹[10]。

免“藍蝶”手輔助腹腔鏡在腹部創傷患者中的應用不僅僅局限于脾破裂患者，通常腹部鈍性閉合性損傷的患者，若是血流動力學穩定的單一器官損傷，均可考慮使用腹腔鏡探查，若是全腔鏡下操作困難，則可迅速使用單純手輔助更有效地控制出血、充分暴露，在保證安全的前提下為基層醫院的腔鏡手術的普及創造更多機會。