腹部創傷的診療進展

王 強，張 偉

腹部創傷作為意外發生時最容易出現的損傷之一，嚴重威脅人類生命。因腹部存在較多重要臟器，發生損傷時往往存在多個臟器損傷，且損傷時癥狀體征可能較隱蔽，及時、有效、安全地確診和處置以降低相關傷死率是對臨床醫師的極大挑戰。隨著醫學技術和理念的不斷發展，不僅手術技術愈發成熟，同時對于腹部創傷的快速輔助診斷和救治觀念也在發生變化。

1 腹部創傷的診斷

腹部創傷的診斷常常需要快速并精準，其對患者預后乃至挽救生命至關重要。開放性腹部創傷往往存在腹腔臟器(腸管、網膜等)外露，且根據其傷口流出液性質，診斷難度不大。但閉合性腹部創傷往往癥狀和體征較隱蔽，其病情危重程度可能遠遠大于開放性腹部創傷。但是無論開放或者閉合性腹部創傷，及時并準確地判斷內臟損傷程度仍是急診急救的關鍵，對內臟損傷除了判斷是何臟器外，還需考慮有無合并傷(如血管、輸尿管和神經等)[1]。當前，除患者體征及查體外，急診X線片、B超和CT對快速診斷腹部創傷具有非常重要的意義，隨著資源的普及，特別是B超和CT可以在絕大多數的醫療機構得以實現，并及時做出判斷。雖然較多的研究者和醫師發現B超和CT對內臟損傷的總體診斷率相仿，兩者不具備差異[2-4]，但仍有學者認為針對不同的內臟器官，CT的診斷效果要優于B超[1]。與此同時，CT技術的不斷發展，雙相CT(dual-phase CT，DECT)的應用大大增加了內臟血管損傷的診斷準確性[5]。DECT的動脈期成像對活動性出血、假性動脈瘤和實質臟器損傷具有較高的靈敏度[6]，因此有國外學者認為對于懷疑有肝脾損傷的患者，在條件允許的情況下，推薦考慮動脈期和門靜脈期的DECT[7]。另外，急癥腹部創傷患者接受腹部創傷重點超聲評估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)確診閉合性損傷準確度與CT無異，能通過測量下腔靜脈塌陷指數預測休克發生風險，被認為科學有效，準確度高，且比CT檢查節約時間，從而大大提高患者診斷效率，是一種高效的創傷評估技術[8]。而在FAST的基礎上，使用第二代造影增強超聲檢查(contrast enhanced ultrasonography，CEUS)，對于腹部實質性臟器損傷的敏感性可達98.1%，假陽性率18%[9]。

2 腹部創傷的分級

為了準確并有效地對創傷患者進行合理的救治，各類評分系統也孕育而生，針對腹部創傷的分級標準常用ISS和美國器官創傷分級(American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale，AAST-OIS)[10-11]。前者將人體分為9個區域，對其中3個損傷最重的區域進行評分，范圍為1～75分；后者對腹腔肝臟、脾臟和腎臟的損傷程度進行評分，為I～VI級，等級越高損傷程度越重。兩種分級標準均能有效判斷傷情程度，但該分級標準有時并不能作為指導治療方案的確定性依據，臨床醫師仍需根據實際情況判斷。趙山紅等[12]對521例腹部創傷患者進行回顧研究，ISS評分平均23.6分(8～65分)，其中鈍性傷453例，穿透傷68例，手術率83.5%。死亡34例(6.53%)，平均ISS評分43.6分，死因主要為失血性休克13例、顱腦創傷7例、心臟損傷4例、腹腔間隙綜合征(ACS)1例、多器官功能衰竭(MODS)9例。筆者認為腹腔完整性被破壞的傷者均應接受手術探查，緊急情況下可采用損害控制外科(damage control surgery,DCS)原則，而不應強求依據AAST-OIS評分決定手術方案。

3 腹部創傷的治療

目前，有學者將腹部創傷的救治歷史進程分為三個階段，即盲目的非手術階段、技術落后的手術階段和當前的損害控制外科階段[13]，每一個階段均伴隨技術和理念的提升而發展而來。DCS最早由Stone在20世紀80年代提出，其內容主要包含以下三個方面：(1)初期快速處理：迅速有效的臨時止血以及控制感染，必要時可快速開關腹；(2)有效的液體復蘇：嚴重的腹部創傷早期致死原因往往是大量失血引起的休克，因此控制出血后及時有效的液體復蘇能恢復重要臟器和組織的灌注，從而降低傷死率；(3)確定性治療：根據患者的損傷范圍以及臟器，制定下一步詳細的手術方案，甚至是非手術治療[14]。DCS的概念由來已久，其納入標準通常為嚴重多發傷，并出現血流動力學不穩定、凝血功能障礙、低體溫和嚴重的代謝性酸中毒。但目前其概念范圍和納入標準不斷擴大，甚至將非醫務人員在特殊場合(飛機)的救治均納入其中[15]。也有將DCS的指征擴大為緩解腹腔高壓、清理腹腔嚴重感染、涉及血管的損傷及其他危重情況[16]。不同納入標準的DCS，對預后的判斷顯然不同。Watson等[17]的一項多中心研究將329例接受緊急剖腹手術的患者分為DCS組(216例，66%)和確定性手術組(113例，34%)，DCS組納入標準：腹壁嚴重損傷，無法通過閉合；pH<7.2;國際標準化比值(INR)>1.5；體溫<33.9℃；失血量>10U。DCS組的ISS評分高于確定性手術組，研究發現兩組的24h傷死率分別為19%和4%(P<0.05)，30d傷死率分別為28%和19%(P<0.05)。一項隨機對照研究[18]將103例患者隨機分為DCS組(52例)和傳統手術組(51組)，兩組的損傷嚴重程度評分相似，最終的腹部閉合時間分別為4.12d和5.9d(P<0.002)，最初24h的失血量和輸血量差異無統計學意義，兩組的腹腔內并發癥發生率分別為8%和18%(P<0.05)，膿腫發生率分別為3%和14%(P<0.05)，30d病死率分別為13%和28%(P=0.06)，DCS能顯著減少術后并發癥。筆者認為臨床實踐中，DCS的應用標準應更加嚴格，針對患者病情及時做出正確的處理。對于那些經過DCS仍無法最終救治的嚴重創傷患者，最初的創傷類型及DCS后并發的臨床狀況是導致患者死亡的最重要相關因素，包括初始的顱腦創傷和DCS后并發感染等[19]。

腹部創傷后的腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension,IAH，定義為腹腔內壓力>12mmHg)和ACS不僅影響腹腔臟器灌注，還會影響心血管、呼吸系統和腎臟功能，增加致殘率和病死率。其產生原因包括組織水腫、腸管和腸系膜水腫、后腹膜組織水腫以及腹水。IAH壓迫下腔靜脈和腎靜脈導致臟器灌注減少，并進一步因前負荷降低而影響心功能；膈肌位置抬高降低肺的順應性，從而導致重要臟器功能障礙。在腹部創傷后低血容量性休克患者進行大量液體灌注復蘇過程中，輸入的液體量，特別是晶體液大量輸入，在大量炎性介質釋放、毛細血管通透性增加的情況下，導致腸道水腫及IAH與ACS。因此，腹部創傷復蘇過程中液體類型、量、輸注速度及順序，均是值得重視的問題。在低血容量性休克患者大量輸液快速復蘇的過程中，需要合理安排輸液速度與量，并需及早發現有無IAH，以判斷是否需要早期外科干預。未經治療的ACS傷死率高達90%，即使治療，其病死率徘徊在25%～75%。減壓性剖腹探查術對降低ACS病死率意義重大，但為避免開放腹腔導致的一系列臨床難題，新的治療理念逐漸發展成型，包括暫時性腹腔關閉，如僅單純縫合皮膚，或應用人工補片縫合于筋膜邊緣關閉腹腔的技術等。如果同時引入負壓吸引的裝置，其減壓效果更佳[20-21]。

腹部創傷的治療通常分為非手術治療、手術治療和微創治療。非手術治療通常包括藥物和介入治療等方式，一般用于血流動力學穩定，且相應檢查未發現明確的空腔臟器破裂的傷者，也有報道[22]認為對于孤立的肝臟Ⅲ級及以下的損傷采用非手術治療能有較好的療效。盲目的手術探查，有時不但對傷情判斷并沒有幫助，還能顯著增加手術并發癥[23]。對于創傷所致的胰腺損傷，雖然發生概率相較肝脾損傷低，但仍有學者認為應早期行剖腹清創或修補手術[24]。一項對胰腺損傷患者(根據AAST-OIS分別為Ⅱ、Ⅲ級和IV級)的觀察研究[25]發現，雖然早期即采用腹腔引流、抗感染以及補充血容量等治療，但隨著疾病的進展，特別是出現了胰腺假性囊腫、創傷性胰腺炎和胰腺壞死，仍需通過手術探查以及創面清洗等治療才能完全愈合。筆者認為對于肝臟、脾臟、腎臟的Ⅲ級及以下的損傷在密切關注生命體征以及實驗室檢查(血尿常規、凝血功能和肝腎功能)的前提下采用非手術治療，均能獲得良好的效果，但是對于胰腺、胃腸道的破裂以及膈肌的破裂，往往需及時進行腹腔探查，并對損傷臟器進行相應的手術處理。

微創手術的概念提出至今已有數十年的歷史，其應用已從早期的擇期手術逐步發展到了臨床上的各個領域。其中最典型的案例即胃鏡下對消化道出血的急診止血，不僅可以明確診斷還能進行確切的止血處理。而對于腹部創傷而言，腹腔鏡的應用同樣可以進一步協助診斷，同時還能進行手術治療。腹腔鏡探查的指征，需要明確三個問題：對哪些患者適用(who?)，何時干預(when?)以及為什么選擇腹腔鏡(why?)。腹腔鏡探查目前認為適用于循環穩定的可疑膈肌損傷、空腔臟器穿孔、腹腔異常液體積聚或情況未明、非手術治療的并發癥以及可疑脾臟損傷；其干預時間最好在進行初步復蘇，患者情況穩定時；而選擇腹腔鏡探查的原因，在于其準確性、安全性和微創性，避免不必要的剖腹探查[23]。一項meta分析[26]將1例隨機對照研究和8例回顧性研究進行分析，腹腔鏡手術可以顯著降低切口的感染率，減少肺炎等并發癥的發生，縮短住院天數。而且該研究認為腹腔鏡對于腹腔損傷診斷的準確率接近100%，可以使45.6%的患者免除開腹手術。隨著新型治療手段的逐步推廣，腹腔鏡技術逐漸處于傳統治療手段和新興超微創治療的夾擊之間。一方面隨著介入手段的應用，栓塞等非手術治療成為一些血流動力學穩定患者的首選治療方式，而另一方面剖腹探查對于復蘇無效的患者則是最有效的解除生命威脅的手段，而腹腔鏡技術在這種危及生命的情況下，使用受到限制。腹腔鏡技術在腹部創傷條件下的應用一是需要了解其有效性和安全性，二是需要強調其選擇性，即術者和患者選擇，只有術者具有充分的腹腔鏡手術經驗和掌握較高級的處置技術，方能應對更復雜的腹腔內狀況。對于血流動力學尚穩定，具有明確腹部創傷難以非手術治療緩解的患者，腹腔鏡探查的優勢才能顯現[27]。