國內外規范化護士培訓實施現狀與評價

蘇向單，陳勤

（鄭州大學護理與健康學院，河南鄭州，450001）

新護士規范化培訓是指在護理專業院校完成基礎護理教育后的畢業生為完善繼續護理教育所接受的專業化培訓，目的是幫助新護士盡快勝任臨床工作，完成從護生到合格護士的過渡［1］。國內外研究［2-4］表明，新護士經過一定的培訓后，其專業能力有所提升，能更好為患者提供護理服務。開展新護士規范化培訓是完善畢業后護理教育的重要舉措，是培養合格臨床護士的重要途徑，是提高臨床護理質量、滿足人民健康需求的有力舉措［5-6］。為進一步指導各地和各醫療機構規范開展新護士的培訓工作，提高新護士培訓質量，滿足群眾健康需求，2016年2月，國家衛生計生委辦公廳頒布了《新入職護士規范化培訓大綱 （試行） 》的通知［7］，其中明確規定大綱的適用范圍、規范化培訓的培訓目標等，這為改善各醫療機構新護士培訓水平參差不齊的現狀起規范指導作用。但李苗苗等［8］研究發現，自大綱實施以來國內新護士的規范化培訓現狀與大綱要求尚存在一定差距。目前國外新護士的規范化培訓開展對我國新護士的培養是否有借鑒之處，有待進一步探索。故本文就國內外規范化護士的培訓實施與評價現狀進行綜述，以期為我國新護士更加系統化、全面化的培養提供參考。

1 國外護士規范化培訓現狀

1.1 新護士規范化培訓內容及方法

1.1.1 醫院-學校護理教育銜接項目 國內外研究［9-10］顯示，新護士初入臨床，會面臨角色轉換困難、難以適應環境情況，產生一種迷茫、困惑等轉型沖擊（transition shock）現象，影響工作效率、護理質量，也會導致工作滿意度下降，產生離職意愿。新護士因不能順利轉型而導致1年35%～60%的流動率，造成護士人力資源的嚴重短缺及培訓成本的巨大損失［11］。2010年，美國醫學研究所提出要提倡開設新護士規范化培訓項目 （nurse residency program，NRP），培養其護理臨床能力，幫助其順利過渡，降低離職率及損失的人力成本［9］。目前，美國多地已開展NRP，各項目之間具有差異性，培訓內容尚有不同，但多數項目的培訓時間為1年［12］。HICKS等［13］對9家醫療機構培訓項目的主任進行訪談，歸納得出目前美國針對初級衛生護理人員培訓的核心課程包括領導力、跨專業協作、實踐知識、慢性疾病的管理和預防等12項內容，培訓方式包括講授法、小組會議、情景模擬體驗法等，與CAPPIELLO等［14］調查結果較一致，但兩者的區別是資料收集方法不同以及CAPPIELLO等［14］進一步擴大培訓項目的數量。KESTEN等［15］對目前美國33個州的NRP進行大規模的調查，發現85.4%項目培訓時間在12～18個月，僅有25%項目得到相關護理機構的認證，51.2%項目是針對專科領域進行，如初級衛生護理、急重癥護理、精神護理等，培訓方式包括使用標準化患者、高/低保真模擬裝置、網絡教學平臺、講授法等，但各項目實施與評價依據的能力標準不同。如部分項目依據護理質量與安全教育（quality and safety education for nurses，QSEN）的核心能力為基礎制訂［16］，這與美國多數護理院校開展的QSEN課程有關，以培養護士具備與安全、質量改進、循證實踐等6方面有關的的知識、技能與態度，使其能夠提供安全、高質量的患者護理。為進一步加強學術與實踐之間的聯系，目前已有臨床管理者提倡將QSEN能力應用在新護士規范化培訓項目中［17］。此外，國外護理管理者會結合新護士前期的教育背景，著重培養其循證實踐能力、溝通能力、跨學科團隊合作能力等，培養其專科能力等。如以美國北卡羅來納大學醫院Vizient/AACN （American Association of Colleges of Nursing，AACN）為代表的NRP要求，醫療機構必須與護理學院共同合作開展新護士培訓，充分考慮新護士的教育基礎及臨床實際情況，最大限度地幫助新護士向專業護士過渡成長［18］。

英國的新護士規范化培訓項目強調以人為本，綜合考慮新護士的教育基礎與培訓需求，制訂個性化的培訓計劃。如蘇格蘭國民健康服務教育部門實施的 Flying Start NHSTM 項目［19］，基于網絡平臺對新護士的臨床能力進行為期一年的培養，包括溝通、團隊協作、臨床技能、職業發展等方面，同時臨床導師一對一進行指導與幫助，結果顯示新護士臨床能力提升、工作滿意度提升。此外，英國部分醫院的培訓時長不一，培訓內容多從自身實際情況進行設置，如英國格羅斯特醫院的新護士培訓有規范化的組織架構、個性化的培訓模式、人性化的培訓時間等特點，培訓內容包括職業發展規劃、人際溝通、臨床操作技能、護理科研等，培訓方式包括面對面和在線學習［20］。日本新護士培訓時間為1年，分階段培訓，培訓內容循序漸進，包括溝通技巧、技能訓練、安全知識、心理調節等，培訓方式包括一對一帶教、研討會、工作坊等［21］。在澳大利亞大多數醫院提供為期1年的新護士規范化培訓，旨在使新護士適應臨床角色、提高護理質量、工作滿意度及保留率，培訓內容包括專科知識、多元文化護理、職業發展、老年護理等，培訓形式如學習日、學術會議、專題講座等［22］。目前新西蘭醫療機構實行的新護士規范化培訓項目多與學校合作提供，以發展新護士的護理技能、批判性思維、改善患者護理結局等，但仍需進一步的實證研究來證實和完善現存的項目［23］。

國外關于新護士離職率、損失成本等進行了大量研究，說明新護士規范化培訓的必要性，而結果顯示規范化培訓能夠幫助新護士過渡，提高臨床能力及滿意度等。但目前關于新護士規范化培訓的內容差異性較大，這可能與機構從實際情況出發，考慮新護士的培訓需求有關。目前國外逐漸出現新護士規范化培訓的認證機構［24］，以求探索出基于證據的培訓項目，來更好地幫助新護士快速的成長為一名執業護士，勝任臨床工作，這是我國更好地開展新護士規范化培訓的啟發。

1.1.2 臨床導師制 國外醫療機構管理者在新護士培訓中重視臨床導師制，發揮導師具有的豐富經驗、鼓勵、傾聽和指導的作用。VAN等［25］對1078名完成規范化培訓的護士進行調查發現，新護士在過渡階段自信心、實習經驗和臨床能力的提升與導師的有效指導關系密切，并且提倡在新護士培訓中規范帶教，增加任務匯報來提升新護士的能力和執業信心。KE等［26］系統綜述發現國外新護士培訓過程中以臨床導師一對一教學為最多，該帶教方式有助于新護士臨床綜合能力的提升，但對新護士的工作滿意度、留職率及專業社會化的影響，由于納入研究較少，未來需要更多的研究進行驗證。我國學者經過縱向研究也發現一對一的導師帶教指導有助于降低新護士的離職率［10］。考慮到導師對培訓質量好壞的作用，部分新護士規范化培訓項目在開始前會對導師進行一定培訓［27］，使其適應導師角色。此外顧及導師在培訓項目中的工作付出及需求，有學者建議制訂導師支持計劃等內容［28］，采取多種措施強化導師的帶教資質。

目前國內新護士培訓的指導教師學歷層次多元化且偏低，教師入選標準尚未一致，對于指導教師的培訓尚缺乏，可向國外學習相關經驗，參考大綱和教學要求，建立系統化的指導老師的培訓方案。

1.2 培訓考核評價方式

1.2.1 考核模式

1.2.1.1 客觀考核模式 BENBENEK等［29］應用客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）對新護士進行臨床能力的考核，首先是通過專家的討論結合相應的護理指南、證據制定OSCE案例，再對考核中的標準化患者（standardized patient，SP）進行培訓及通過 PPT 等形式向新護士和助產士介紹此OSCE的特點，最后設置6個站點對護士的溝通技能、健康促進、鑒別診斷、臨床決策能力等進行考核，結果顯示應用OSCE能夠有效的促進新護士臨床能力的提升，從而做好過渡的準備。LUIMES等［30］研究同樣證實OSCE能夠對新護士臨床能力進行客觀地考核和評價。

迷你臨床演練評量表 （mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是針對住院醫師臨床能力測評考核而開發的一種工具，測評考核內容包括醫療面談、體格檢查、整體評價等7個方面，目前在護理領域的應用逐漸增多，對新護士臨床能力的考核具有重要參考價值［31］。 此外，JUNG 等［32］從證據出發為新護士構建基于情景模擬的培訓計劃，以提高新護士的護理能力，如批判性思維、人際溝通、臨床決策能力等，關鍵要素包括確定培訓目標、確定情景模擬的保真度、基于證據、標準化患者的培訓等，結果也證實了基于模擬的教育培訓計劃和考核能夠對新護士的護理能力產生積極影響。ROSSLER等［33］通過對新護士訪談結果也表明基于模擬的培訓考核模式能夠幫助新護士過渡。

目前國外在護理領域，包括護生教學及護士培訓，逐漸加大客觀考核方式的應用比例，主要是因為相比以往傳統考核方式，OSCE、Mini-CEX等能夠較為客觀的對護生和護士的理論掌握、實踐技能、專業態度進行評估，且研究者對相應考核方式的應用及實施過程進行了較為細致、具體的闡述，有利于國內學者進行借鑒。

1.2.1.2 主觀考核模式 國外關于新護士培訓也會應用反思日記、文件夾評價法（portfolio）等主觀性考核，以補充客觀性考核的不足。HATZENBUHLER等［34］通過對新護士訪談發現，書寫反思日記有助于新護士質疑、反思、推理，提升評判性思維和決策能力等。portfolio可以幫助護士管理各種文件，以保持、更新和改進實踐，所以近些年護士越來越多地應用portfolio作為學習和反思的工具，護理管理者也會通過portfolio對護士的優勢和學習需求進行考核評價，從而幫助護士進行職業規劃［35］。

相比客觀的考核方式，主觀性考核能夠深層次了解新護士的培訓情況，及時調整培訓方案內容，最大限度的保證培訓質量。目前國內關于主觀性考核也處于發展階段，例如關于文件夾評價法的應用尚不成熟，參考國外的優秀經驗有助于對新護士規范化培訓進行開展。

1.2.2 評價模式

1.2.2.1 量表評價 國外對新護士培訓效果的評價部分是基于問卷或量表進行測評，應用較為廣泛的有護理績效六維度量表（six-dimension scale of nursing-performance）包括領導能力、教學與協作能力、人際關系/溝通能力等6個維度，52個條目；護士能力量表（nurse competence scale，NCS）包括輔助角色、管理能力、教學指導等7個維度，73個條目［36］；整體護理能力量表（holistic nursing competence scale，HNCS）包括護理管理能力、護理教育能力、專業發展等 5個維度，36個條目［37］；護士專業能力量表（nurse professional competence scale，NPC）包括護理文件及信息技術、護理安全計劃立法、護理領導與發展等8個維度，88個條目［38］。由于國家文化背景的不同，國外學者關于護士能力的構成部分尚未達成一致，因此進行了廣泛的探索，多形成本土化的測評工具，進行了較廣泛的應用［39-40］。但具體到每一量表，可發現部分量表仍存在護士能力概念模糊、研制缺乏理論依據、量表條目較多等缺陷。但可考慮借鑒相關內容來構建我國文化背景下規培護士臨床能力的測評工具。

1.2.2.2 評價體系 美國推崇能力本位教育，故對新護士培訓效果的評價也多是以能力的變化為基準。BECKER等［41］基于護理質量與安全教育中對護士能力的評價標準，經過對護理專家和護理教育者的認知訪談，最終形成了包括7個維度，37個條目的新護士臨床能力的評價體系，可幫助護理管理者判斷NRP對新護士臨床能力的發展所起到的促進作用及不足之處，從而完善培訓項目。澳大利亞制定的注冊護士臨床能力標準（Australian national competency standards for registered nurses，ANCI），主要從專業實踐、批判性思維分析、提供和協調護理、合作與治療實踐4個維度進行國家層面護士臨床能力的界定［42］，這為新護士的培訓評價提供了參考。芬蘭確定由護生成長為新護士應具備的八個重要能力:專業/道德價值和實踐；護理技能和干預；溝通和人際交往能力等［43］。日本則是依據 《臨床護理實踐能力階梯教育系統》（Clinical Ladder）［44］，從臨床實踐能力、管理領導能力、教育能力、護理研究能力等4個方面來評價新護士培訓效果。

國外關于護士能力評價進行了大量的研究，往往在國家層面進行了能力標準的規定，這有利于規范培養護士。目前我國尚未制定具有全國范圍指導意義的護士能力標準，多數量表依靠國外量表的漢化，未來可在借鑒國外理論和測評工具的基礎上，結合我國護士能力現狀，開發一套標準客觀、可行性強的護士能力測評體系。

2 國內規范化護士培訓現狀

2.1 培訓內容及方法

2.1.1 培訓內容 自大綱出臺以后，國內各個醫院均開始探索如何開展新護士規范化培訓，但受到地區經濟、醫院層級、組織文化等的差異導致各醫院的培訓內容側重點不同，如北京、上海地區對新護士規范化培訓的研究較多［45］，這可能與經濟發達地區的資源豐富、資金投入多有關；目前三甲醫院對于新護士培訓較重視，依據大綱及自身條件開展新護士培訓模式的探索，注重專科護士的培養［8］，培養內容較為豐富，涉及科研、循證等內容等，而基層醫院因師資力量的薄弱，對于新護士培訓的要求相比三甲醫院較低，注重臨床操作技能的掌握，但目前不少研究者也在逐漸探索適合基層醫院新護士培訓的模式［46］。此外，目前各醫院由于新護士的教育背景有所差異，往往不易進行分層培訓，這也是未來研究者可考慮的方向［47］，以最大程度的發揮各層級護士的臨床能力。

香港地區的新護士規范化培訓由香港醫院管理局統一制定培訓計劃，目前主要應用的培訓計劃有瑪嘉烈醫院的SPRING項目（social and professional reality integration for nurse graduates）和以伊麗莎白醫院為首的注冊護士能力增強項目（registered nurse competence building program）［48］。SPRING 項目為期兩年，實行師徒制，提供技術訓練、處境應變技巧、個案研習等，幫助新護士發展專科臨床能力等。注冊護士能力增強項目為期兩年，包括技能培訓、專業發展等內容，培訓形式包括課室學習、網上學習、工作坊等。臺灣則是根據護理人員臨床專業能力進階制度對新護士實施培訓，培訓重點包括常見疾病護理、治療、檢查；藥物使用、問題分析與處理等［49］。

目前大陸地區的培訓項目尚難以做到同質化，而香港和臺灣的新護士培訓項目對于當地的護理人才培養具有指導意義，所以大陸地區可相應借鑒經驗，在大綱的指導下，制定適合大陸地區新護士規范化培訓的方案。

2.1.2 培訓方法 目前國內新護士規培過程中除了應用集體授課、操作演示、情景模擬等方法外，又出現了較多新的教學方法，如“三明治”教學法、KOTTER 變革模式等。鄭佳等［50］應用“三明治”教學法，即“實踐-學習-實踐”的教學方法，由教師組織新護士小組學習、交叉學習、學習匯報等，結果顯示，新護士對知識的掌握及理解程度提升、發現和解決問題的能力提升。余利娜等［3］在新護士培訓中應用KOTTER變革模式，即根據此模式的8個步驟來一步步提高新護士的綜合素質，而結果也顯示培訓后新護士的知識、技能、滿意度均提高。在培訓過程中及時了解新護士的培訓需求，改革傳統的培訓方法，可減少新護士角色適應不良現象，提升其職業認同感及學習興趣，更有利于新護士發揮自身優勢，實現培訓過程中的快速成長。

2.2 培訓考核評價方式

2.2.1 考核模式

2.2.1.1 客觀考核模式 陳柳云等［51］采用OSCE對手術室新護士進行培訓考核，考核設計根據醫院培訓大綱和手術工作特點制定，如患者安全核查與交接、手術體位擺放等，其中有標準化患者參與，結果顯示新護士的OSCE得分處于良好水平，說明新護士具備良好的臨床能力。魏大瓊等［52］在新護士規培過程中采用入院站-住院站-出院站的臨床多站式培訓模式，并應用OSCE進行培訓效果的評價，結果顯示規培護士的臨床綜合能力提高，并且對此培訓模式有較高滿意度。由于OSCE相比傳統單一的考核方法，具有全面、客觀評價的作用，目前在護理教育中的應用較為廣泛［53］。但針對新護士培訓考核，OSCE應在站點設計、病例選擇、保證標準化患者的資質等方面進行更進一步的研究。

彭倩等［54］應用Mini-CEX進行新護士的規范化培訓和考核，結果顯示規培護士的問題解決能力、人文關懷能力等臨床綜合能力有所提高，有利于提升培訓效果。Mini-CEX具有實用高效的優點，但目前在護理領域中的應用缺乏護理特色，應用范圍有待擴大，而且在考核中應采取一定措施來減少考核者的主觀評價，從而客觀呈現培訓質量。

2.2.1.2 主觀考核模式 國內學者也逐漸開始在新護士培訓中應用反思日記來側面考核新護士臨床能力的變化。黎寧等［55］通過反思日記及反思指導來評價新護士臨床決策能力的變化，最終通過查看反思日記及臨床決策能力的測評，發現書寫反思日記及反思指導有助于新護士臨床決策能力的提升。研究者意識到客觀性考核方式的局限性，逐漸在培訓過程中加入主觀考核評價，有助于真實、全面地認識考核培訓效果，但國內關于這些主觀考核方式的研究起步較晚，應用尚不廣泛，說明未來有待在新護士群體中應用。

2.2.2 評價模式

2.2.2.1 量表評價 目前國內已自行嘗試研制護士能力的測評工具，相關研究逐漸增多和細化。應用較為廣泛的測評工具有澳門學者劉明研制的注冊護士核心能力量表（competency inventory for registered nurse，CIRN），包括評判性思維和科研、臨床護理、領導能力等7個維度55個條目；臺灣學者LEE-HSIEH研制的護理臨床能力調查問卷（clinical nursing competence questionnaire，CNCQ）， 包括疾病護理能力、交流和合作能力、管理和教學能力、專業自我發展能力4個維度，22個條目。CIRN在護士群體中的適用范圍較廣，但是否能作為新護士培訓效果評價的合適指標，尚需更多研究進行比較驗證。CNCQ多用于護生臨床能力的測評，目前在大陸的應用較少，有待在新護士群體中進行測評。除此之外一些學者自行設計問卷進行規培護士培訓效果的評價［56］，但考慮到問卷研制的水平不一及信效度不明確，應考慮其適用性。

2.2.2.2 評價體系 隨著護士規范化培訓發展趨勢加快，逐漸有學者嘗試構建規培護士評價指標體系，以期全面客觀地評價培訓質量。多數研究［57-58］以柯氏模型結合專家咨詢等為依據構建了新入職護士規范化培訓效果評價指標體系，以理論依據為支撐制訂評價體系，使評價體系的信度較高，但仍需實踐來驗證和完善。此外，肖慧［59］參照大綱、文獻回顧及專家咨詢構建護士規范化培訓過程考核評價指標體系，這有利于指導護理管理者在培訓過程中及時根據評價結果改進培訓方案。評價指標體系能夠較為全面的反映規培護士的培訓質量和效果，但受時間、精力、地域等限制，以上評價指標的實際應用效果有待進一步驗證。

3 小結與展望

3.1 完善新護士規范化培訓體系

目前我國護士規范化培訓總體上處于初級發展階段，存在醫院之間規培內容相差很大、培訓的時間長短不一、重難點不統一、沒有統一的綜合量化考評體系等問題，導致新護士的培訓質量參差不齊。國內住院醫師規范化培訓已形成比較系統的培養體系，可在借鑒其經驗的基礎上進一步完善新護士規范化培訓體系。此外可借鑒國外優秀的護士培訓項目經驗，根據我國規培護士的培訓目標及定位，針對能力提升來細化培訓方案；加強醫院和學院校之間的合作互補，避免教學實踐內容的重復性；結合新護士的需求制定人性化的職業發展模式等。此外，管理者也應采取有效措施提升帶教老師的能力水平，保證規培護士的培訓質量。

3.2 構建科學規范的評價指標體系

考核評價是護士規范化培訓中的重要組成部分，但目前國內關于新護士的考核缺乏客觀和主觀方式的結合，在客觀考核方面缺乏基于證據的方式可供參考，而且如何保證案例客觀性、標準化患者資質，如何避免評價人員的主觀性等都有待于進一步的探索。在主觀考核方式中，除了應用反思日記，也可嘗試portfolio的方式進一步挖掘新護士的潛能，更加全面地評估，進一步采取措施促進其發展。而在評價方面，除了應用較為成熟的量表外，多數醫院對于培訓效果的評價還是僅僅依賴于理論和操作成績，主觀性因素較大，而目前多數出現的評價體系理論性較強，尚未經實踐驗證，這也是未來研究的切入點之一。