泛發性體癬與體(股)癬患者致病相關因素比較

朱仁衡 雷田兵 劉官智 楊 旭

泛發性體癬指由皮膚癬菌感染引起的皮損較為廣泛的皮膚病，皮損一般超過兩個部位，如體癬、股癬并發，也可以是體癬皮損較廣泛，如面部、軀干并發；軀干、四肢并發；面部、四肢并發等情況。我國皮膚癬菌病致病菌種主要為紅色毛癬菌，其次為趾間毛癬菌、石膏樣小孢子菌及犬小孢子菌[1]。現今對泛發性體癬的研究較少，以個案報道較為多見，對普通體(股)癬和泛發性體癬致病菌種分布差異性研究未見報道，對泛發性體癬患者相關致病因素分析很少。本實驗對川東北地區泛發性體癬進行致病菌種分析，并且全面搜集患者相關致病因素，包括病程、年齡、基礎疾病、使用糖皮質激素情況，初探泛發性體癬的發生與致病菌種及患者相關致病因素之間的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1～12月就診于我院皮膚科并診斷為泛發性體癬的患者，作為A組，并采集臨床菌株及臨床資料。并在同一時間段隨機收集部分普通體(股)癬患者作為B組。A組納入標準：①1月內未使用抗真菌藥物治療，有典型皮膚癬菌病臨床表現，且皮損部位超過2個(如體癬、股癬并發,或者體癬皮損較廣泛，如面部、軀干并發；軀干、四肢并發；面部、四肢并發等情況)；②真菌直接鏡檢及真菌培養均陽性。B組納入標準：①1個月內未使用抗真菌藥物治療，有典型體癬或股癬臨床表現，皮損局限；②真菌直接鏡檢及真菌培養均陽性。

排除標準：①1個月內使用過抗真菌藥物治療的患者；②雖有典型皮膚癬菌病臨床表現，但真菌直接鏡檢或真菌培養陰性的患者。

1.2 培養基 SDA(青島高科園海博生物科技有限公司)。

1.3 試劑 真菌DNA提取試劑盒、100 bp DNA ladder(DNA片段)、6×loading buffer(上樣緩沖液)、10×TBE液、ddH20(重蒸水)、引物Its1：5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’、引物Its4：5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’(成都飛騰博川生物科技有限公司)；2×Taq PCR MasterMix(Biomiga)；Gold View(Solarbio)；瓊脂糖(Biowest)；氯霉素、放線菌酮(Biosharp,USA)。

1.4 主要儀器 光學顯微鏡、超凈工作臺、電熱恒溫培養箱、Labo Autoclvae 高壓蒸汽滅菌鍋、低溫高速離心機、恒溫水浴箱、PCR儀、電泳儀、凝膠成像系統。

1.5 真菌鑒定方法 收集皮損邊緣處鱗屑，滴入10%KOH一滴，蓋上蓋玻片，稍等片刻顯微鏡下觀察有無菌絲或孢子，看到菌絲或孢子為鏡檢陽性，拍攝收集照片。收集皮損鱗屑前用75%酒精消毒患處，選擇皮損邊緣處刮取鱗屑，用接種針接種于SDA平皿培養基中央部位(泛發性體癬患者不同部位皮損分別接種培養)。將接種后的SDA平皿放置于28℃電熱恒溫培養箱中培養2周。2周后觀察菌落生長情況，以看到菌落生長為培養陽性，并轉種保存菌種。

形態學方法鑒定：①收集臨床菌種時，在顯微鏡下查找菌絲及孢子；②在SDA中觀察菌落形態、生長速度、培養基形態及顏色的改變；③用鋼圈法小培養觀察孢子及菌絲的生長情況作出初步鑒定。結果參照《醫學真菌學-實驗室檢驗指南》[2]及相關文獻[3,4]。

分子生物學方法鑒定：(1)分離提取菌株DNA。(2)采用真菌通用引物ITS1及ITS4擴增真菌核糖體基因ITS區。PCR反應體系總體積為20 μL(2×MasterMix 10μL，模板2μL，Its1 1μL，Its4 1μl，ddH2O 6μL)；反應條件：94℃預變性90s，94℃變性30s，55℃復性30s，72℃延伸1 min，共30個循環，最后75℃再延伸5 min。(3)結果觀察：取擴增產物5μL、DNA ladder 1μL混勻，取混合液5μL上樣于1.5%瓊脂糖凝膠(加有Gold View)，同時上樣DNA Ladder作為對照，120 V電泳30 min，然后將凝膠放入紫外光燈箱內，在紫外光照射下觀察圖像結果，并拍照(整個鑒定流程見圖1)。(4)把熒光燈下有發光條帶所對應的PCR產物測序，測序結果在GenBank上和標準株或者已知的臨床株做比對，得出最終鑒定結果。

1.6 臨床資料分析 采用SPSS 19.0統計軟件分析。

圖1 分離同一患者不同部位皮損致病菌培養于SDA培養基中，觀察菌落形態，提取真菌DNA，擴增真菌核糖體基因ITS區，測定堿基序列，在NCBI數據庫中比對，鑒定病原菌菌種

2 結果

2.1 真菌鑒定結果 A組患者各患處菌種鑒定結果一致，紅色毛癬菌25例，趾間毛癬菌9例，石膏樣小孢子菌2例，斷發毛癬菌1例；B組中，紅色毛癬菌27例，趾間毛癬菌7例，石膏樣小孢子菌1例(表1)。運用統計學軟件SPSS 19.0采用卡方檢驗進行統計，結果顯示，χ2=1.606，P>0.05，差異無統計學意義，泛發性體癬和普通體(股)癬致病菌種無差異。

表1 A組和B組年齡段分布比較 例

2.2 臨床資料分析結果 ①泛發性體癬患者37例病程更長，平均病程(584.92±132.52)天，35例體(股)癬患者平均病程(67.37±14.54)天，差異有統計學意義(t=3.777，P=0.000)。②在泛發性體癬患者中，86.5%的患者有長期使用糖皮質激素高于體(股)癬患者的14.3%，差異有統計學意義(χ2=37.53，P<0.05)。③兩組患者年齡構成比有差別，見表1。從表中可見，泛發性體癬患者病例數隨年齡而逐漸增加，41歲以上患者較多，占51.35%；而體(股)癬患者以21～40歲患者稍多，占40%。兩組年齡段分布差異無統計學意義(χ2=2.969,P=0.227)。④A、B組患者中各有8例及5例接觸動物的患者，χ2=0.654，P=0.544，差異無統計學意義。⑤兩組患者所患基礎疾病有差別，見表2。

A、B組基礎疾病分別為14例(37.84%)和3例(8.57%)，差異有統計學意義(χ2=12.523,P=0.000)。A、B組在疾病的構成比無統計學意義(χ2=2.550,P=0.636)。

表2 實驗組和對照組患基礎疾病比較

3 討論

本研究37例泛發性體癬患者各患病部位感染的真菌經鑒定都為同一種真菌，說明泛發性體癬是由同一種真菌感染了多個部位導致。本地區皮膚癬菌病的主要致病菌種以紅色毛癬菌為主。

通過本研究我們發現泛發性體癬患者和體(股)癬患者致病菌種的分布并無差異性，都是以紅色毛癬菌為多見。患者免疫力下降、因瘙癢搔抓引起自體傳播或為導致泛發性體癬發生的原因。國內外多例泛發性體癬報道，患者均有使用糖皮質激素或患有庫興氏綜合征[6，7]。陳慧報道1例糖尿病10余年患者，出現泛發性體癬，考慮和患者免疫力下降有關[8]；王恩波等報道1例系統性紅斑狼瘡患者繼發泛發性體癬，也考慮疾病本身及長期使用糖皮質激素使患者免疫力下降有關系[9]；Engelhard等報道1例因骨髓移植后長期使用免疫抑制劑繼發泛發性體癬的患者，同樣是因為疾病本身及使用免疫抑制劑的原因致使患者免疫力下降[10]。

我們對兩組患者的臨床資料進行分析得出兩組患者在病程、用藥情況及基礎疾病等方面有差異。泛發性體癬患者病程更長，可能和患者不重視此疾病，長時間未治療使皮疹泛發；泛發性體癬患者使用糖皮質激素藥物的比例明顯高于體(股)癬患者。此外，本次實驗還發現數例糖尿病患者、系統性紅斑狼瘡患者、哮喘患者及腫瘤化療后患者繼發泛發性體癬，這些疾病也可能使患者免疫功能下降，導致真菌易感染，皮疹泛發。

國內外已有多例泛發性體癬誤診的報道，如景東云報道1例泛發性體癬誤診為銀屑病，并外用糖皮質激素治療致病情加重[11]，Modi也曾報道1例臨床表現與亞急性皮膚型紅斑狼瘡極其相似的泛發性體癬患者[12]，劉蔚曾報道泛發性體癬患者誤診為皮炎濕疹并外用糖皮質激素乳膏致病情加重[13]。臨床工作中，需要注意把銀屑病、副銀屑病、濕疹、特應性皮炎、玫瑰糠疹、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、環狀肉芽腫、蕈樣肉芽腫等疾病與之相鑒別[14]。