探討手術治療踝關節骨折伴三角韌帶損傷的療效

劉志強

作者單位：大慶龍南醫院骨科，黑龍江 大慶 163000

踝關節骨折在骨科臨床中較為常見，患者常伴有三角韌帶損傷，現階段針對踝關節骨折伴三角韌帶損傷的治療存在較大爭議，部分醫師認為三角韌帶可自行修復，因此無需給予手術修復[1]，但相關研究[2]發現，三焦韌帶損傷若修復不及時，將造成患者治療后踝部疼痛與踝關節不穩定等后遺癥。本次研究分別給予踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者切開復位內固定術聯合韌帶修復與不修復手術治療，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2014年3月—2016年3月進入我院骨科接受治療的踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者64例，所有患者均經我院檢查室MRI檢查見踝關節內側水腫，三角形韌帶解剖結構存在連續性缺失，以及其他影像學檢查并結合患者臨床癥狀確診。將患者隨機分為觀察組與對照組，對照組32例，其中男性患者20例，女性患者12例；年齡26～72歲，平均（45.31±1.14）歲；5例運動傷，7例交通事故，13例墜落傷，7例自行扭傷；Lauger-Hansen分型：10例旋前外旋，旋后外旋、旋前外展各11例；受傷至手術時間3～15 d，平均（7.03±1.24）d；21例Danis-Weber分型B型，11例C型。觀察組32例，其中男性患者22例，女性患者10例；年齡24～71歲，平均（45.22±1.17）歲；4例運動傷，8例交通事故，12例墜落傷，8例自行扭傷；Lauger-Hansen分型：12例旋前外旋，旋后外旋、旋前外展各10例；受傷至手術時間3～14 d，平均（6.92±1.53）d；23例Danis-Weber分型B型，9例C型。兩組性別、年齡、致傷原因、Danis-Weber及Danis-Weber分型差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書表示自愿參與本次研究，研究方案經我院倫理委員會批準并在其監督下實施；排除踝關節骨折為開放性損傷、合并有骨質疏松及骨腫瘤等內踝骨病、伴嚴重心肝腎等器質性疾病、有踝關節功能不良史、合并其他部位骨折或損傷、依從性差無法配合本研究者。

1.2 方法

給予所有患者硬膜外麻醉方式，常規消毒鋪巾后以氣囊對患者進行止血處理，對兩組患者踝關節骨折作切開復位內固定手術：（1）內踝關節骨折：若患者骨折部位有腫脹，則先將其患肢抬高以促使腫脹消退；若骨折部位有擦傷或水泡，則以注射器將水泡抽癟，待擦傷完全愈合、水泡干癟且表皮脫落后方可進行手術。麻醉成功后取患者仰臥位，并將其患肢外旋，或令患者側臥于患側，用軟枕墊于其兩膝間以將雙足分開，使上側內踝向上；沿內踝前外側作長4～5 cm弧形切口，下行向后繞過內踝遠端，切開皮下組織并將皮瓣向后翻開，以盡可能顯露骨折，注意將皮下組織切開時切勿損傷到大隱靜脈及隱神經，分離內踝后側時注意不要傷及脛后肌及其腱鞘。復位前先以巾鉗將骨折塊夾住并稍加牽引，便于關節腔顯露，將腔內血腫與碎骨屑清除后仔細探查三角韌帶斷端處是否有軟組織嵌入，若有則將其分離后取出；復位時牽引由助手持續進行，術者以巾鉗縱向夾住骨折兩端以利于復位。針對較大骨折，則用螺釘固定，小骨折塊可以克氏針進行內固定：在骨折塊中心先鉆一個孔，再與脛骨縱軸呈45°角斜向對側鉆孔將螺釘或克氏針擰入。（2）外踝關節骨折：若患者合并下脛腓聯合損傷，則沿腓骨下段前緣繞過外踝下端作與骨折高低相適應的弧形切口，注意避開腓骨肌腱及其腱鞘；將骨折塊顯露后按內踝骨折手術步驟進行復位，采用1或2枚皮質骨螺釘穿3層骨皮質固定，螺釘直徑為3.5～5.0 cm，應根據術前X線檢查結果進行選擇。（3）后踝關節骨折：取患者俯臥位，用沙袋墊于其小腿前，以便患者術中活動踝關節；根據骨折塊的位置作長在6～8 cm跟腱內或外側切口，牽拉跟腱向一側后將腓骨肌與屈長肌間的脂肪組織切開，向兩側拉開肌肉即可顯露脛、距骨的后面，術者以巾鉗將骨折塊復位再于骨折塊的后面施加適當壓力，以兩折面接觸更緊密，再用螺釘內固定，針對較大后踝骨折塊，則給予2枚螺釘加強固定。給予觀察組三角韌帶修復：若患者三角韌帶損傷為從內踝尖部與距骨內側面撕脫，則分別從其內踝與距骨內側鉆骨隧道，然后將踝關節稍作向內翻位，以不可吸收線將斷端縫合后經骨孔傳出，再打結固定；若患者體部斷裂，則直接給予斷端縫合修復，于三角韌帶淺層直接縫合。完成修復后再次行外翻應力試驗，距骨外翻傾斜試驗與前抽屜試驗，同時行X線片透視，以觀察踝穴內側間隙。韌帶修復后逐層關閉切口并包扎。對照組行切開復位內固定術后未行三角韌帶修復。術后給予兩組患者短腿石膏托或相關支具將踝關節固定于稍前內翻中立位，并指導患者主動性活動足趾；術后4周將外固定去除并逐漸行踝關節功能訓練，12～18個月后將所有內固定取出。

1.3 觀察指標及判定標準

對兩組手術結束后踝關節功能的恢復情況疼痛程度進行觀察，對比兩組切口的愈合情況及并發癥的發生情況，其中踝關節功能以美國骨科足踝外科協會（AOFAS）踝與后足功能評分進行評定，主要從疼痛（40分）、功能（50分）、對線（10分）3方面觀察評價，滿分為100分，得分越高表明踝關節功能越好[3-4]。由專人將相關條目內容向患者作解釋說明后于術后6、12、18、24個月由患者進行自測。

1.4 統計學方法

本次研究所得數據的分析處理均采用SPSS 20.0統計學軟件進行，計數資料采用（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用表示，采用t檢驗。P＜0.05，則說明組間差異存在統計學意義。

2 結果

兩組患者術后切口愈合時間及術后6、12個月踝關節AOFAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后隨訪均無內固定松動、再骨折等并發癥發生；術后18、24個月觀察組踝關節AOFAS評分均較對照組高，且P＜0.05，兩組數據差異存在統計學意義。詳情如表1。

3 討論

單純三角韌帶損傷在臨床中極其少見，患者多因直接或間接暴力造成腓骨骨折、下脛腓聯合分離及后踝骨折等損傷而導致三角韌帶損傷，踝關節骨折患者臨床表現主要有骨折部位腫脹、壓痛等，當伴有三角韌帶損傷時患者踝關節內側可出現腫脹、皮下淤血及局部壓痛等，骨折線為橫斷或粉碎型[5-6]；部分患者出現兩小腿在同一平面折斷，其皮膚雖未破，但已造成嚴重挫傷，對踝關節活動度產生不良影響[7]。相關研究[8-9]表明，三角韌帶主要由淺層及深層組成，淺層主要包括脛矩韌帶、脛周韌帶等，對維持踝關節及距骨的穩定、防止踝關節出現外旋或外翻現象具有關鍵作用；深層韌帶由前、后脛矩韌帶組成，可有效維持踝關節的動態穩定性，同時對防止距骨外側移位具有重要作用。由于三角韌帶具有較為復雜的解剖結構，臨床中對是否應作修復手術存在較大爭議，部分學者[10]認為踝關節具有較好復位及愈合情況，三角韌帶可通過瘢痕組織自行修復，因而不需要行修復手術。隨著醫學研究的不斷進步，越來越多臨床資料表明三角韌帶損傷后尤其是發生了斷裂以后殘端可卷入踝穴，引起脛神經及脛后肌與血管移位，易嵌入三角韌帶的斷端處；三角韌帶在瘢痕組織下修復后張力強度較差，容易發生松弛，若未給予相關修復，極易造成患者行走不穩、踝關節內側疼痛等癥，嚴重者可出現后足外翻等畸形，因此給予手術修復極其有必要。本次研究給予觀察組三角韌帶修復，雖然患者早期AOFAS評分與未進行修復的對照組相差不大，但隨著隨訪時間的延長，對照組在踝關節穩定、疼痛及運動能力等方面評分均低于觀察組（P＜0.05），原因可能為術后早期患者尚未恢復正常活動，瘢痕組織愈合的三焦韌帶雖松弛但仍可維持關節的穩定，但隨著患者逐漸恢復正常的關節活動，長期勞損加速了三角韌帶的松弛，對距骨外旋、外翻的限制力不斷減弱，從而增大踝關節外旋的范圍，造成患者關節穩定性與運動功能減弱，正常的生理功能受限。修復后的三角韌帶斷端與韌帶直接相連，加快了韌帶原有抗張力強度恢復，從而對踝關節穩定進行了重建，有利于踝關節正常生物力學環境及功能得以恢復。

表1 兩組術后切口愈合時間及AOFAS評分對比

表1 兩組術后切口愈合時間及AOFAS評分對比

組別 例數（n） 切口愈合時間（周）術后6個月（分） 術后12個月（分）術后18個月（分）術后24個月（分）觀察組 32 15.34±1.43 95.56±4.27 94.13±4.33 93.16±4.67 93.68±5.28對照組 32 15.68±1.47 93.63±5.73 90.26±6.52 83.46±8.72 81.43±9.46 t值 - 0.39 0.73 1.43 3.21 3.61 P值 - 0.14 0.09 0.07 0.006 0.005

綜上所述，踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者采用切開復位內固定術治療骨折同時對損傷三角韌帶進行修復，可促使患者踝關節內側穩定結構盡快恢復。