26例以精神癥狀為首發的神經梅毒患者臨床特征分析*

劉曉妍,楊 艷,夏 泳

(杭州市第七人民醫院精神科 310030)

自2000年以來，歐洲國家的傳染性梅毒發病率有所上升，美國也報告了類似的流行病學數據，每年1 000余萬新發梅毒感染病例[1]。30%未經治療的梅毒患者最終發展為神經梅毒(neurosyphilis，NS)。NS臨床表現和精神疾病癥狀相似，包括表現為認知障礙、人格障礙、譫妄、敵意、情緒不穩、煩躁、偏執、幻覺、躁狂等。NS非特異性的表現不僅造成診斷困難，也可能導致治療措施不正確。因此，NS合并精神癥狀的診斷是一項具有挑戰性的工作。迄今為止，只有少數NS患者的精神病學研究被報道，主要是作為單一的個案研究[2-3]。本文對2017年1月至2019年1月本院以精神癥狀為首發癥狀的NS患者現有臨床資料進行回顧分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共收集26例最終確診為NS患者，其中男16 例，女10例，年齡23～77歲，中位年齡47.19歲；學歷：小學10例，初中11例，高中4例，大學本科1例；職業：失業15例，職員5例，個體經營6例；婚姻狀況：未婚5例，已婚12例，離異6例，喪偶3例；冶游史1例。病程15 d至30年，中位病程69.59個月。

1.2診斷標準 NS診斷標準如下：血清梅毒甲苯胺紅不加熱試驗(toluidine red unheated serum test，TRUST)及梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(treponema pallidum partical，TPPA)陽性；腦脊液檢查以下一項或多項:腦脊液TRUST及TPPA檢測陽性，腦脊液蛋白(>500 mg/L)或白細胞計數(>10×106/L)，以及與NS一致的其他原因不明的神經表現。NS的診斷標準不僅符合美國疾病控制中心(CDC)指南，還符合歐洲指南和相關文獻。精神病學診斷程序按《精神疾病診斷與統計手冊》第4版執行。

1.3磁共振檢查 所有患者在就診7 d內進行頭顱磁共振掃描。

1.4治療 為預防赫氏反應，確診為NS患者在驅梅治療前，連續3 d口服潑尼松片15 mg/d，之后接受青霉素鈉320～480萬U，每4小時1次，靜脈注射2周。治療14 d后，連續3周肌肉注射芐星青霉素長效針劑240萬U,1次/周。精神行為異常者給予心境穩定劑或抗精神病藥物治療。

2 結 果

2.1臨床表現

2.1.1精神癥狀 焦慮憂郁包括關心身體健康5例(19.23%)、焦慮 3例(11.54%)、罪惡觀念3例(11.54%)、心境抑郁1例(3.85%)；缺乏活力包括情感交流障礙12例(46.15%)、運動遲緩5例(19.23%)、情感平淡12例(46.15%)、定向障礙1例(3.85%)；思維障礙包括概念紊亂15例(57.69%)、夸大8例(30.77%)、幻覺5例(19.23%)、不尋常思維內容16例(61.54%)；激活性包括緊張11例(42.31%)、裝相作態1例(3.85%)、興奮11例(42.31%)；敵對性包括敵對性11例(42.31%)、猜疑14例(53.85%)、不合作2例(7.69%)；認知功能下降20例(76.92%)。

2.1.2軀體癥狀 確診NS病例體格檢查發現12例無體征，1例阿羅瞳孔，4例共濟失調，6例腱反射亢進，2例震顫，1例尿潴留，3例肢體無力。

2.2實驗室檢查 26例患者行血清TRUST和TPPA檢測均為陽性，其中TRUST 滴度在 1∶16至1∶64。26例患者腦脊液 TPPA檢測均為陽性，TRUST 滴度在 1∶2至1∶16；腦脊液常規結果顯示：腦脊液白細胞計數正常10例，增高16例；腦脊液蛋白水平正常13例，增高13例。影像學檢查：頭顱MRI掃描正常9例，兩側額部腦溝增寬4例，腦萎縮2例，腦白質變性5例，多發性腦缺血灶6例，多發性腔隙性梗死灶4例，空泡蝶鞍1例，65%的患者有異常的腦MRI表現。腦電圖檢查：正常腦電圖23例，輕度異常2例，慢波增多1例。

2.3誤診 入組26例患者中，診斷為NS 8例，診斷為躁狂發作8例，精神分裂癥6例，焦慮癥3例，抑郁癥1例，誤診率為69.2%。

2.4治療及預后 患者經規范治療后復行血清實驗學檢查，血清TPPA檢測為陽性，血清TRUST滴度在1∶2至1∶32，較治療前均有下降。患者入院后均使用抗精神病藥物治療，情緒不穩者聯用心境穩定劑治療，其中15例使用奧氮平片，6例使用富馬酸喹硫平片，5例使用利培酮片；其中20例聯用心境穩定劑，16例為丙戊酸鈉緩釋片，4例為碳酸鋰緩釋片。患者經治療后精神病性癥狀均得到不同程度緩解，其中24例患者出院后經PANSS量表減分率大于或等于25%，考慮精神科治療有效，2例患者PANSS量表減分率小于25%，考慮精神科治療無效。

3 討 論

梅毒發病率逐年升高，目前研究已發現中樞神經系統的梅毒感染可發生在疾病的各個時期[4]。本研究納入的26例中，男性患者較女性患者多6例，中位年齡47.19歲，初中文化程度及以下21例，無業者15例。精神癥狀可能因為大腦皮層區域廣泛受損所導致，通常表現為最初感染后10～20年而出現進行性癡呆。

本研究對象中位病程69.59個月，病程越長，精神癥狀越嚴重，認知功能損害更加嚴重，嚴重者最后表現為麻痹性癡呆。NS的臨床癥狀復雜多變，首發表現為精神病性癥狀者容易誤診為非器質性精神障礙。既往國內研究顯示，精神專科醫院NS誤診率可達64.0%[5]。本院2年來診斷26例NS患者，誤診率達到69.2%，與國內報道基本一致[5]。在研究的病例中，所有的患者都表現出了精神癥狀，這導致他們直接進入精神科，而不是通過精神病咨詢進入內科或神經內科。如果臨床醫生沒有這樣的意識，不僅會錯過NS的診斷，還會有大量不必要的實驗室調查。NS精神癥狀常被誤診為精神分裂癥，患者可表現為幻覺、被害妄想、猜疑、敵對等癥狀。既往報道，NS精神癥狀的患者可出現抑郁癥狀，嚴重者可伴有自殺觀念[6]。在研究病例中，有8例患者表現為興奮話多，言語夸大，易誤診為躁狂發作，夸大型是麻痹性癡呆中最為常見的類型，但典型的躁狂發作情緒高漲具有感染力，而NS患者興奮癥狀則表現為與周圍環境欠協調，更多表現為易激惹、欣快，有部分患者表現為強制性哭笑和情感脆弱。NS的患者也可以表現為一般的計算、理解和判斷能力下降，有部分患者表現為智力下降，在影像學表現為早老性阿爾茨海默病的磁共振表現[7]，容易被誤診為癡呆。神經系統體征中，阿羅瞳孔是NS常見癥狀，然而在本次回顧僅為1例，可能樣本量較小，也可能是因為臨床醫生對其認識不足，因此忽略了這些癥狀在NS診斷中的重要性，其余神經系統體征如震顫、腱反射異常或共濟失調等體征多不典型，精神科醫生在治療過程中更應注重體格檢查。NS臨床表現多變，常缺乏特異性體征，因此有較高的誤診率，多數年輕醫生對這種復雜疾病的臨床表現、診斷和治療可能性缺乏經驗。精神科醫生需要提高對NS的認識，避免造成治療延誤，導致病情遷延不愈，早期明確診斷極為重要。

目前，文獻表明大多數NS患者的腦MRI正常或有非特異性改變，未見提示NS診斷的病理影像學表現[8-9]，在本研究中，65%的患者有異常的腦MRI表現。腦萎縮或血管組織相關梗死的MRI表現可能支持NS診斷。最近使用單光子發射計算機斷層掃描和正電子發射斷層掃描的研究表明，有精神癥狀的NS患者的大腦血流量明顯減少。

及時有效的NS治療至關重要，青霉素是治療的首選藥物之一[10]。有研究報道，青霉素治療可短期改善認知功能，但沒有足夠的數據支持青霉素治療對NS認知功能的長期獲益[6]。也有其他研究報道早期麻痹性癡呆患者經過規范青霉素治療后，認知功能損害能得到一定程度改善，并且精神行為異常也得到一定控制[11]。本院入院患者有幻覺、妄想、情緒不穩等精神病性癥狀及分析能力、理解力、記憶力等認知功能損害，患者經規范青霉素治療后，認知功能和精神病性癥狀得以改善，且在青霉素治療過程中，使用心境穩定劑或抗精神病藥物控制精神癥狀。然而，目前對于如何處理與NS相關的一般精神癥狀，還沒有共識或指導方針[12]，對于不同的抗精神病治療方案在梅毒性精神病狀態下的效果，現有的資料有限。TURAN等[13]對1例55歲的NS患者進行了齊拉西酮(20 mg/d)與奧氮平(10 mg/d)的比較評估，總結出奧氮平可能是治療NS精神病癥狀的一種較好的選擇；TAYCAN等[14]也比較了利培酮(6 mg/d)和喹硫平(1 200 mg/d)對1例44歲男性患者的療效。本研究結果顯示，喹硫平治療NS的精神病癥狀效果更好。非典型抗精神病藥物也同時存在抗膽堿能不良反應，外周的抗膽堿能反應如口干、便秘、視物模糊，中樞抗膽堿能反應表現為意識障礙、譫妄、言語散漫等，多出現于腦器質性病變者，應立即減藥或停藥。然而，也有文獻指出對于抗精神病藥物及抗生素聯合治療NS療效不佳時，可使用電休克治療，可能有效[15]。需要指出的是，在驅梅治療過程中，患者常規服用潑尼松15～60 mg/d預防赫氏反應，但既往多篇研究報道了潑尼松可導致精神行為異常[16]，其機制可能是糖皮質激素受體介導的效應[17]，糖皮質激素過高可導致腦皮質5-HT2A受體密度增高，可能出現激越、幻覺妄想等精神病性癥狀進一步加重，因此在精神科使用潑尼松預防赫氏反應時，起始量應該為偏低，治療過程中及時評估患者精神癥狀變化，及時調整藥物劑量。

綜上所述，NS非特異性精神癥狀臨床表現，神經系統體征不典型，支持性實驗室檢測意義不明確，家屬不知情或者刻意隱瞞冶游史或吸毒史，對快速、準確診斷提出了挑戰。對于首診于精神科患者，當患者表現為無明顯誘因出現情緒不穩，行為異常，尤其是認知功能下降時，應該警惕NS的可能性。臨床問診中應詢問患者是否存在冶游史及吸毒史等，可對疾病的早期診斷起一定參考作用。建議就診精神科患者都應接受血清梅毒檢測，血清實驗陽性者應進行腦脊液相關檢查，在確診后盡快進行驅梅治療。早期有效的治療不僅可以預防疾病的進一步發展，而且有可能使患者完全康復。綜上所述，有精神癥狀的NS治療仍然是精神病學的核心部分。