全胚冷凍的時代到來了嗎？

葉虹

(重慶市婦幼保健院遺傳與生殖研究所，重慶 400013)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術已廣泛應用于臨床，使許多不孕不育夫婦獲得了妊娠機會。胚胎冷凍技術作為IVF衍生技術已成功應用于臨床30多年，第1例凍融胚胎移植(FET)成功的“試管嬰兒”誕生于1984年。胚胎冷凍技術的產生是基于將新鮮周期的剩余胚胎冷凍保存以便新鮮胚胎移植失敗、再次生育、嚴重卵巢過度刺激綜合征(OHSS)及子宮腔積液或出血不宜胚胎移植等情況進行FET。FET的目的是避免重復使用促排卵藥物、取卵手術帶來的風險及緊張昂貴的IVF過程。隨著胚胎冷凍技術的不斷提高，冷凍胚胎質量及植入潛能已近似新鮮胚胎[1-2]，使控制性促排卵(COS)周期進行“常規全胚冷凍”成為可能，目前，全胚冷凍周期率越來越高，因此有必要對全胚冷凍策略進行探討以期給臨床醫生提供治療參考。

一、COS與子宮內膜容受性

IVF過程中COS是必不可少的獲得多卵泡發育的重要環節。胚胎植入是獲得助孕成功的最重要步驟之一，成功的植入依賴于胚胎質量、胚胎-子宮內膜同步及子宮內膜容受性。植入窗是一個自限性的時間段，以子宮內膜結構和功能的成熟作為標志，是胚胎粘附的必要條件。在這一時間段內，子宮內膜經歷由大量差異化表達的基因及基因產物所介導的轉化[3]。COS相對于自然周期可能改變200多個胚胎植入相關基因的表達[4-6]。證據表明，COS期超生理水平的雌二醇和孕酮可導致內膜形態學和生化改變，從而損傷內膜容受性。高水平雌二醇可能干擾內膜成熟和胚胎植入[7]，卵泡期孕酮水平即使輕微升高也可引起內膜超微結構及內膜回聲提前改變[8-9]，這些變化使得胚胎-子宮內膜不同步，降低胚胎植入率[10-12]。而FET周期相對于COS鮮胚移植周期，子宮內膜發育和內膜準備控制得更精細，可形成更好的內膜容受性[13]。這是支持COS全胚冷凍的理由之一。

二、COS與OHSS

OHSS是一種嚴重的、由COS引起的醫源性并發癥，可能危及生命。人絨毛膜促性腺激素(HCG)是OHSS的最可能激發因素，在OHSS管理中預防是關鍵，目前最有效的方法是促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案中采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)代替HCG扳機并全胚冷凍，該方法可避免遲發OHSS，明顯減少和減輕早發OHSS[14]。

三、冷凍技術與胚胎損傷

自FET實現妊娠以來，胚胎冷凍技術獲得了長足的進步，成為了IVF治療過程中一項已確立的有效操作。尤其是目前玻璃化冷凍已代替過去的慢速冷凍，使胚胎的復蘇率大大提高，結局更好[15-16]。但仍值得注意的是，玻璃化冷凍還是會引起一些復蘇胚胎發育阻滯，即使復蘇后“存活”胚胎也不能完全排除冷凍損傷[17-18]，所以，胚胎損傷的風險是不能完全被玻璃化冷凍技術排除的。另外引起高度關注的是高濃度的玻璃化冷凍保護劑也可能對FET子代的健康產生負面影響，雖然已證明FET能獲得健康的嬰兒，但FET出生子代的長期風險目前尚不清楚，這意味著長期安全性尚未得到證實。

四、全胚冷凍FET與鮮胚移植妊娠結局比較

要想實施“常規全胚冷凍”策略，必須先證實全胚冷凍FET較鮮胚移植妊娠成功率更高，子代和母親更安全。2019年發表的最新薈萃分析納入了11篇(文章發表時間2016年1月至2018年3月)共計5 379名婦女的隨機對照試驗(RCT)，比較全胚冷凍FET和鮮胚移植的妊娠結局，主要結局指標是活產率(LBR)，次要結局指標包括：累積活產率(CLBR)、著床率、流產、OHSS、宮外孕、早產、妊娠高血壓、先兆子癇、新生兒體重和先天異常等；亞組分析包括了卵巢正常反應和高反應人群、移植不同發育階段的胚胎、冷凍方法和FET周期不同黃體支持途徑等。結果顯示，LBR在全胚冷凍FET組明顯高于鮮胚移植組(RR=1.12，95%CI：1.01-1.24)，亞組分析提示，全胚冷凍FET高LBR是來自卵巢高反應人群(RR=1.16，95%CI：1.05-1.28)和胚胎植入前遺傳學篩查(PGT-A)周期(RR=1.55，95%CI：1.14-2.10)，而卵巢正常反應人群LBR兩組無統計學差異。CLBR在全胚冷凍FET和鮮胚移植組也無統計學差異。就安全性而言，中重度OHSS風險在全胚冷凍FET組明顯下降(RR=0.42，95%CI：0.19-0.96)，但FET增加了先兆子癇的風險(RR=1.79，95%CI：1.03-3.09)。其他次要結局指標兩組無明顯統計學差異[19]。該薈萃分析也顯示，主要結局指標LBR和其他次要結局指標在分析中均顯示循證證據質量等級是低或非常低，這表明，全胚冷凍FET的LBR是否真的明顯高于鮮胚移植以及安全性等問題尚需積累更多設計嚴謹的RCT數據證明。

五、選擇性全胚冷凍原則

綜上所述，全胚冷凍可改善胚胎-子宮內膜同步化，降低OHSS風險，但同時冷凍技術可能導致胚胎損傷而影響妊娠結局，目前最新薈萃分析也未完全肯定全胚冷凍FET妊娠結局明顯優于鮮胚移植，同時，全胚冷凍FET會延長達到活胎出生的時間，增加患者經濟負擔和IVF實驗室工作負荷。因此，推薦“選擇性全胚冷凍”，對明顯影響鮮胚移植妊娠結局和存在明顯安全隱患的情況實施全胚冷凍。關于全胚冷凍目前尚無統一規范或指南，通常需根據各IVF實驗室的技術水平進行個體化處理，原則上，針對的個體必須是全胚冷凍FET的妊娠結局優于其鮮胚移植，或可明顯降低安全隱患，才考慮選擇全胚冷凍。常見指征包括：OHSS高危/PCOS/卵巢高反應、需PGT、卵泡期血清孕酮水平升高、疑胚胎-子宮內膜不同步引起的反復著床失敗、囊胚發育速度緩慢(即：第5天僅桑椹胚或早期囊胚，繼續培養至第6天達擴張期及以上囊胚)及生育力保存等。