以假性腸梗阻為首發表現的原發性干燥綜合征合并橋本甲狀腺炎并文獻復習

方均燕,宋阿會,劉英莉,沈 波

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院腎臟內科 200011)

干燥綜合征是一種常見的系統性自身免疫性疾病，其特征為外分泌腺受累，常存在口眼干、疲勞和關節痛癥狀，并且這3種癥狀見于80%以上患者，極度影響了患者的生活質量。該病可單獨存在，或合并其他器官自身免疫性疾病如甲狀腺炎，此時稱為原發性干燥綜合征。慢性假性腸梗阻是指有腸梗阻的癥狀和體征，但臨床上無機械性腸梗阻證據的任何證據，是干燥綜合征少見的臨床癥狀，常伴有泌尿系改變(如腎盂積水、輸尿管擴張等)，臨床醫師對本病相關知識的缺乏，造成患者錯誤接受剖腹探查術，甚至若得不到及時診治，危及生命。本文報道本院收治的1例診斷為以假性腸梗阻為首發表現的原發性干燥綜合征合并橋本甲狀腺炎，分析其臨床特征及診療過程，以提高臨床醫師對該病的認識，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，52歲，因“反復腹痛7個月，加重半個月伴腹瀉”于2017年6月20日入住本院。患者入院前7個月余無明顯誘因下出現中上腹陣發性疼痛，飯后及夜間疼痛加劇，呈陣發性，伴腹脹，未予以重視。半個月前自覺上述癥狀加重，間斷性腹瀉，大便不成形，呈綠色，嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，否認黑便。既往病史：近1年有口干表現，吞咽干性食物需飲水幫助，眼睛有磨砂樣感覺，否認關節痛，否認糖尿病、高血壓。入院體格檢查：神清，體溫 36.8 ℃，血壓126/78 mm Hg，心率78次/分，呼吸18次/分。淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心律齊，心臟各瓣膜區未及雜音。腹部脹滿，腸鳴音減弱，中、下腹壓痛，無反跳痛，膽囊觸痛征陰性，麥氏點壓痛陰性。雙下肢浮腫(-)，四肢肌力正常。

入院后實驗室檢查： 常規實驗室檢查結果均在正常水平，包括血常規、降鈣素原水平、C反應蛋白、血漿腦鈉肽(BNP)水平、凝血功能、肝功能、腎功能、腫瘤標志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9)。異常結果：紅細胞沉降率(ESR)和多克隆丙種球蛋白血癥。尿常規：尿蛋白++,尿紅細胞 33/HP。尿微量蛋白：尿微量清蛋白1 660.00 mg/L，尿β2微球蛋白0.578 mg/L，N-乙酰氨基葡萄糖苷酶50.59 U/L，尿轉鐵蛋白98.80 mg/L。24 h尿蛋白1.16 g。尿紅細胞相差顯微鏡：非腎性血尿。血氣分析：pH 7.48，二氧化碳分壓(PCO2)39.7 mm Hg，氧分壓(PO2)71.4 mm Hg，標準堿剩余(SBE)6.4 mmol/L，總二氧化碳濃度(ctCO2)27.4 mmol/L，氧飽和度(SO2)95.6 %，碳酸氫根(29.8 mmol/L)，實際堿剩余(ABE)5.9 mmol/L。人類免疫缺陷病毒、肝炎病毒、梅毒、抗中性粒細胞胞漿抗體：陰性。抗核抗體(顆粒型)1∶1 280，抗SSA抗體、抗SS-B抗體陽性。 雙鏈DNA、Sm抗體陰性，抗心磷脂抗體陰性。甲狀腺功能： 促甲狀腺激素(TSH) 5.73 UIU/mL，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.78 ng/mL 抗甲狀腺過氧化物酶抗體(抗TPO)44.50 IU/mL，甲狀腺球蛋白(抗TG)> 4 000 IU/mL。 補體C4和CH50正常，C3 0.65 g/L。唇腺活檢病理：良性淋巴細胞灶。腹部CT：部分腸壁增厚，見少量積液，部分膀胱壁增厚，雙腎及輸尿管輕度積水。腹部平片：中下腹可見多個液氣平，小腸少量積氣。結腸鏡：全結腸黏膜未見異常。診斷：原發性干燥綜合征，慢性假性腸梗阻，雙側腎盂、輸尿管積水，橋本甲狀腺炎。治療：靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉(1 mg·kg-1·d-1)，1周后，患者腹部癥狀明顯改善，腸鳴音恢復正常，改口服美卓樂40 mg，2周后復查B超雙腎盂、輸尿管未見擴張。

2 討 論

干燥綜合征是一種常見的系統性自身免疫性疾病，男∶女為1∶9，發病高峰為50歲，起病多呈隱襲性和慢性進行性。外分泌腺體炎癥是造成本病特殊臨床表現的基礎，其病理基礎特征主要是外分泌腺的管道上皮細胞有大量淋巴細胞浸潤，可累及消化、腎臟、肺部、皮膚、甲狀腺等多個系統[1]。該病可單獨存在，或合并其他器官特異性自身免疫性疾病如甲狀腺炎或原發性膽汁性肝硬化，此時稱為原發性干燥綜合征。本例特點為中年女性，近1年有口干表現，且吞咽干性食物需飲水幫助，眼睛有磨砂樣感覺，抗SSA抗體、抗SS-B抗體陽性，結合唇腺活檢結果，合并橋本甲狀腺炎，參照2016年ACR與EULAR(美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟)聯合推出原發性干燥綜合征分類新標準[2]，該患者滿足入選標準和排除標準，并且總評分大于或等于4分，故原發性干燥綜合征診斷成立。

25%干燥綜合征患者可能出現胃腸道疾病，包括吞咽困難、胃炎、運動功能障礙、胰腺炎、胰腺功能不全、惡性貧血、自身免疫性肝炎及與腸易激綜合征等[3]。干燥綜合征合并慢性假性腸梗阻(CIPO)比較罕見，國內外目前相關文獻報道不足20例。CIPO是一種由腸道神經病變和(或)肌肉病變引起的腸道運動功能障礙性疾病，表現為反復發作或持續存在的腸梗阻而無機械性腸梗阻的證據。DUDLEY等[4]于1958年最早報道了13例患者因腸梗阻行剖腹探查手術，可并沒有找到機械性梗阻的依據。隨后MALDONADO等[5]提出了慢性特發性假性腸梗阻這一疾病概念。其主要表現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、或腹瀉、便秘交替、體質量減輕和腸鳴音減弱或消失，影像學見腸道積氣，腸管增厚、擴張及多個氣液[6-7]。從病因病理學角度可分為原發性和繼發性兩類[6-7]。原發性假性腸梗阻主要是由腸壁平滑肌的退行變或腸壁肌間神經叢的病變所致，多見于兒童或青少年發病，少數成年人；而后者多發生于結締組織病(以系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等較為多見)、內分泌疾病(如甲狀腺炎)、嚴重電解質紊亂和藥源性疾病等[6-7]。OHKUBO等[7]分析160例CIPO，其繼發CIPO占25.6%，包括硬皮病23例，糖尿病4例，混合結締組織病3例，淀粉樣變性2例，干燥綜合征1例。國外文獻報道較多集中于系統性紅斑狼瘡[8-13]，且66.7%系統性紅斑狼瘡相關性CIPO合并輸尿管腎盂積水[13]。本文病例特點：消化道癥狀明顯，腹部CT“部分腸壁增厚，見少量積液，部分膀胱壁增厚，雙腎及輸尿管輕度積水”,腹部平片“中下腹可見多個液氣平，小腸少量積氣”，結合臨床癥狀、體征，考慮不完全性腸梗阻，完善結腸鏡、腫瘤指標檢查、影像學檢查除外脊髓病變，除外胃腸道及泌尿道機械性梗阻，原發性干燥綜合征診斷明確合并梗阻性腎病，且潑尼松足量治療后癥狀明顯緩解，故考慮繼發性CIPO診斷明確。

目前關于干燥綜合征合并CIPO的研究較少，兩種疾病的聯系機制尚未明確。參照系統性紅斑狼瘡相關的CIPO文獻報道，目前認為可能的機制有以下3種，即(1)漿膜炎：MOK等[13]分析發現44.4%系統性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻患者伴有腹水，漿膜炎可導致麻痹性腸梗阻，這可能是系統性紅斑狼瘡活動期腸道表現；(2)血管炎:血管炎是系統性紅斑狼瘡的病理改變之一，免疫復合物在小血管壁沉積，引起腸道慢性缺血而導致平滑肌纖維化和萎縮，伴特征性黏膜下及黏膜血管增生[9-10,13]。腸道血管炎或靜脈炎可能導致其他消化道癥狀如蛋白丟失性腸病、消化道潰瘍[9-10,13]；(3)可能與神經病變、原發平滑肌病變、針對內臟平滑肌的抗體等有關，引起腸道平滑肌損傷及運動功能障礙[11-12]。

CIPD的治療涉及多學科，包括消化內科、普外科、營養科甚至心理醫學科參與診療，若有明確繼發病因還應有相應科室參與。CIPD治療，根據病情需要可禁食、胃腸減壓，需加強腸外營養治療。CIPD患者多伴有營養不良，因此早期營養狀態評估非常重要的。藥物方面可以選用促動力劑，包括紅霉素、西沙必利、多潘立酮等，合并便秘患者使用緩瀉劑，若隨著細菌過度生長而出現腹瀉可選用廣譜抗生素如環丙沙星。對于繼發性CIPO患者，原發病的治療是關鍵。SS(干燥綜合征)合并CIPO及腎積水的主要治療措施是，在禁食、胃腸減壓、腸外營養支持的同時,針對原發病的免疫抑制治療及對癥支持治療。針對原發病，首選激素或聯合免疫抑制劑治療。國內報道3例干燥綜合征合并CIPO患者對大劑量糖皮質激素聯合甲氨蝶呤、環磷酰胺、硫唑嘌呤的治療反映良好，在其隨訪過程中未見CIPO復發[14]。本例患者當初惡心、嘔吐癥狀反復，予以靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉(1 mg·kg-1·d-1)，1周后，患者腹部癥狀明顯改善，腸鳴音恢復正常，改口服美卓樂40 mg，2周后復查B超雙腎盂、輸尿管未見擴張。

結合此病例的診療過程及文獻學習，提示：(1)不明原因的腹痛，特別是伴有梗阻性腎病時，需考慮自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡，需仔細詢問病情與檢查，避免漏診及誤診，并及時調整診斷思路，使患者得到早期診斷和治療是改善預后的關鍵，治療方面盡早開始大劑量激素或聯合免疫抑制劑治療，避免盲目的外科干預；(2)對自身免疫性甲狀腺疾病應提高警惕，注意有無干燥綜合征的可能，對于有怕冷、納差、乏力等臨床癥狀的干燥綜合征患者，亦應常規檢查甲狀腺功能和抗甲狀腺抗體水平，必要時可行甲狀腺掃描、甲狀腺活檢術等幫助確診，若發現甲狀腺功能異常，應及時治療，以提高臨床診療水平；(3)患者蛋白尿病因未知，血氣分析未提示酸中毒，尿常規未提示小管間質損傷，尿微量蛋白提示以腎小球性蛋白尿為主，須警惕腎小球損害的可能，但因患者主觀意愿，暫緩腎穿刺，需監測24 h尿蛋白及腎功能變化，必要時腎穿刺明確蛋白尿病因。