腹腔鏡手術與開腹手術治療結腸癌近期療效對比

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.0052

[摘要] 目的 比較結腸癌在腹腔鏡手術與開腹手術中的療效。方法 方便選取2013年2月—2017年3月該院 收治的113例結腸癌患者，隨機分為腹腔鏡組57例和開腹組56例。觀察兩組手術情況，術后情況及并發癥發生情況。 結果 手術情況：腹腔鏡手術組在手術時間、腫瘤大小以及淋巴結清掃數目方面與開腹組差異無統計學意義（P>0.05），但是腹腔鏡組術中出血量（85.5±21.1）mL少于開腹組（152.4±33.7）mL，差異有統計學意義（t=17.672，P=0.000）。術后情況：腹腔鏡組首次排氣時間（2.1±0.5）d、術后住院時間（7.1±2.3）d均少于開腹組首次排氣時間（4.3±0.8）d及術后住院時間（10.0±3.1）d，住院費用腹腔鏡組（33 110.2±3526.7）元高于開腹組（28 554.7±2263.5）元，差異有統計學意義（t= 17.563，5.654，8.156，P= 0.000），腹腔鏡組手術后第1天、第3天、第5天的C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）變化幅度低于開腹組，差異有統計學意義（CRP：t=3.706，8.194，15.530，P=0.000，0.000，0.000，WBC：t=5.297，3.665，2.656，P=0.000，0.000，0.009），顯示腹腔鏡組術后炎癥反應輕。腹腔鏡組術后1年、2年生存率、復發率、轉移率與開腹組相比差異無統計學意義（P>0.05）。術后并發癥情況：手術部分感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘺二者比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 該研究結果表明，腹腔鏡手術根治結腸癌相比開腹手術具有創傷小、出血少、住院時間短、胃腸功能恢復快，炎癥控制更優等特點，有著廣闊前景，值得推廣發展。

[關鍵詞] 結腸癌;腹腔鏡;開腹;療效

[中圖分類號] R735 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）12（b）-0052-04

Comparison of Short-term Efficacy between Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Colon Cancer

LIN Ming

Sanming City Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Sanming， Fujian Province， 365001 China

[Abstract] ObjectiveTo compare the efficacy of colon cancer in laparoscopic surgery and open surgery. Methods From February 2013 to March 2017， 113 patients with colon cancer admitted to our hospital were convenient randomly divided into 57 patients in the laparoscopic group and 56 patients in the open group. Observed the operation of the two groups， postoperative conditions and complications. Results Surgery situation： there was no statistically significant difference in operative time， tumor size， and lymph node dissection between the laparoscopic group and the open group. However， the amount of bleeding in the laparoscopic group （85.5±21.1）mL was lower than that in the open group （152.4±33.7）mL， the difference was statistically significant （t= 17.672， P=0.000）. Postoperative condition： the first exhaust time （2.1±0.5）d and postoperative hospital stay （7.1±2.3） din the laparoscopic group were less than the first exhaust time （4.3±0.8）d and postoperative hospital stay （10.0±3.1） d in the open group. The hospitalization cost of laparoscopic group （33 110.2±3 526.7） yuan was higher than that of open group （28 554.7±2 263.5）yuan， all of which were statistically different （t=17.563， 5.654， 8.156， P=0.000）， laparoscopy changes of C-reactive protein （CRP） and white blood cells （WBC） on the 1st， 3rd， and 5th day after surgery were lower than those in the open group（CRP：t=3.706， 8.194， 15.530， P=0.000， 0.000， 0.000， WBC： t=5.297， 3.665， 2.656， P=0.000， 0.000， 0.009）， indicating that the inflammatory response was light after laparoscopic surgery. There was no significant difference in the 1-， 2-year survival rate， recurrence rate， and metastasis rate between the laparoscopic group and the open group. Postoperative complications： there were no significant differences in surgical infection， pulmonary infection， abdominal bleeding， and anastomotic leakage. Conclusion The results of this study show that laparoscopic surgery for colon cancer has the characteristics of less trauma， less bleeding， shorter hospital stay， faster recovery of gastrointestinal function， better inflammation control， and has broad prospects. It is worthy of promotion and development.

[Key words] Colon cancer; Laparoscopy; Laparotomy; Curative effect

隨著我國經濟發展，飲食結構、生活習慣的改變，結腸癌目前是我國消化道最常見的惡性腫瘤之一，根據《2015中國癌癥統計數據》[1]結果顯示結腸癌是我國發病率排名前6名，死亡率排名前5的惡性腫瘤，而且還呈逐年上升趨勢。結腸癌治療是以手術治療為主的多學科綜合治療方式，傳統的開腹手術切除結腸腫瘤病灶同時，造成的巨大創傷，導致手術后恢復時間長，疼痛明顯及相關并發癥較多。1991年，腹腔鏡技術第一次應用于治療結腸腫瘤手術[2]，經過近30年尤其是最近十余年的快速發展，腹腔鏡治療結腸癌在世界范圍內廣泛普及，因其具有創傷小，術后恢復迅速等特點，已經成為一種成熟安全的治療方式[3]。為了進一步觀察腹腔鏡手術與傳統開腹手術治療結腸癌臨床效果，該院對2013年2月—2017 年3月期間住院的113例結腸癌患者的臨床手術資料進行了研究分析， 對比二者在結腸癌根治術中的臨床療效。見報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院 收治的結腸癌手術的患者113例， 納入標準：①結腸原發性惡性腫瘤，經結腸鏡病理檢查，有明確的病理學診斷;②病理分期：根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）第6版標準進行腫瘤分期根據，為I～Ⅲ期;③患者及其家屬知情同意。排除標準：①臨床分期為Ⅳ期或同時合并其他部位原發性腫瘤;②術前已行新輔助治療患者;③急診手術如因腫瘤導致梗阻、穿孔等原因;④患者或家屬不同意加入實驗。依據結腸癌根治術術式將這些患者分為腹腔鏡手術組 （n=57） 和開腹手術組 （n=56） 。見表1。在腫瘤部位方面， 其中56例是右半結腸（含肝曲部橫結腸）， 59例是左半結腸（含脾曲橫結腸及乙狀腸）。納入的患者均已簽署知情同意書，研究通過了醫院倫理學委員會批準。對比兩組患者在年齡、性別、BMI、腫瘤部位、病理分期等相關資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 ? 兩組結腸癌患者臨床一般資料比較

1.2 ?方法

手術操作均由同一組醫師完成。①腹腔鏡組：采用2D高清腹腔鏡常規五孔法手術，使用CO2 建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，在臍上或者臍下做觀察孔，使用30°腹腔鏡鏡頭，術前1 d流質飲食、口服復方聚乙二醇清腸，麻醉均為吸入性氣管插管全身麻醉，術前30 min預防性使用抗生素，手術時間若超過3 h者追加1次。手術體位為平臥、剪刀位或低截石位。術者、扶鏡手、助手根據術式的不同分別位于患者的左側、兩腿之間或右側。根據術前影像資料、腸鏡及術中腫瘤部位選取具體術式，手術步驟按照標準的腹腔鏡下結腸癌根治術進行，包括腹盆腔臟器探查，完整分離腸系膜、顯露主血管清掃淋巴結及根部結扎、離斷以及按規定范圍切除腫瘤和周圍組織的過程。標本均為擴大觀察孔置入保護圈后取出。②開腹手術組：術前準備、體位與腹腔鏡組相同，切口為一側腹直肌切口或腹正中切口，手術切除方式與腹腔鏡手術一樣完整切除結腸系膜。淋巴清掃范圍均按D3清掃，手術過程遵守標準的無菌、無瘤原則。左半或右半結腸切除吻合均采用體外國產直線切割閉合器完成切除吻合，乙狀結腸或直乙交界處采用國產直線切割閉合器腹腔內離斷后，經肛門與降結腸行端端吻合。術后根據病理分期結果，依據最新版本NCCN結腸癌治療指南選擇是否輔助化療。

1.3 ?觀察指標

對比分析兩組患者手術情況、術后情況及術后并發癥情況。①手術情況：手術時間、腫瘤大小、術中出血量、淋巴結數目;②術后情況：術后首次排氣時間、白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）（反應術后炎癥反應性指標[4]）術前第1天、術后第1天、第3天、第5天變化、術后住院時間、住院費用、術后1年、2年生存情況;③并發癥發生情況：手術部位感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘺。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料組間用（%）表示，比較采用χ2檢驗或連續性修正檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組手術情況指標比較

兩組患者均順利完成腹腔鏡或開腹結腸癌根治術，腹腔鏡組無中轉開腹，二者均無開關腹探查，無圍手術期死亡者。二者手術時間、腫瘤大小、術中出血量、淋巴結數目比較，手術時間、腫瘤大小、淋巴結數目均差異無統計學意義（P>0.05），術中出血量差異有統計學意義 （P<0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者手術情況指標比較（x±s）

2.2 ?兩組術后情況指標比較

兩組在術后首次排氣時間、WBC及CRP變化、術后住院時間、住院費用、術后1年、2年生存、復發、轉移情況比較。腹腔鏡組術后首次排氣時間早于開腹組，術后住院時間短于開腹組，住院費用高于開腹組，術后炎癥反應輕于開腹組，以上均差異有統計學意義（ P<0.05）。術后1年、2年生存、復發、轉移情況二者差異無統計學意義 （P>0.05）。見表3、表4、表5。

表3 ? 兩組患者術后首次排氣時間、住院時間、住院費用比較（x±s）

表4 ? 兩組患者術前，術后1、3、5 d WBC和CRP比較（x±s）

表5 ? 兩組患者術后1年生存、復發、轉移與2年生存、復發、轉移比較

[n（%）]

2.3 ?兩組并發癥發生情況

兩組在手術部位感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘺比較。肺部感染、手術部位感染腹腔鏡組雖然數目低于開腹組，但差異無統計學意義（P>0.05）。腹腔出血、吻合口瘺兩組差異無統計學意義（P>0.05），發生并發癥患者均予積極對癥治療后治愈。見表6。

3 ?討論

根治性手術是在結腸癌多學科治療中地位不可憾動。既往傳統開腹手術是治療早中結腸癌的金標準，但存在著創口長，疼痛明顯，術后恢復時間久，影響美觀等諸多缺點。近年來，隨著外科微創器械及顯示技術的迅速發展，腹腔鏡治療大腸癌逐漸增多，大量臨床研究[4-8]顯示了腹腔鏡手術具有切口小、創傷小、皮膚美觀、術后恢復早、并發癥少等優勢。

該次臨床研究比較顯示，腹腔鏡組術中出血量（85.5±21.1）mL少于開腹組（152.4±33.7），差異有統計學意義（P=0.000<0.05），是因為與傳統手術視野立體化轉為平面化、操作者器械感知病變困難及早期開展腹腔鏡手術時，團隊配合欠默契等有關[3]。近2年來，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展與學習，團隊的熟練度及技術水平明顯進步，手術流程的完善，我組腹腔鏡手術治療結腸癌時間明顯縮短，近半年來接近或短于開腹手術時間，有報道顯示渡過學習曲線后腹腔鏡手術平均時間短于開腹手術[9]。顏宏銳[10]認為主治醫生經四五十例腹腔鏡手術后可達到穩定水平。目前我們胃腸手術例數約150例左右，基本處于穩定水平。腹腔鏡組無出現中轉開腹手術，與術前影像學評估有一定關系，個別患者考慮腫瘤較大外侵無法R0切除者，多排除腹腔鏡手術治療。但盡管如此，腹腔鏡組與開腹組在術后病理分期、腫瘤大小及淋巴結總數方面均差異無統計學意義 （P>0.05）。腹腔鏡下腹腔內組織器官解剖精細化，神經、血管、筋膜，間隙層次分明，能量設備在分離、切割過程中操作更快捷、靈活、準確，術中誤操作、無效操作和損傷血管出血的可能性極大降低了，這也是為術中出血少、術后早期排氣、胃腸功能恢復早、炎性反應輕、變化小、恢復時間快提供了支持。該研究顯示腹腔鏡組術中出血量（85.5±21.1）mL少于開腹組（152.4±33.7）Lm，腹腔鏡組首次排氣時間（2.1±0.5）d、術后住院時間（7.1±2.3）d均少于開腹組首次排氣時間（4.3±0.8） d及術后住院時間（10.0±3.1）d，證實了腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快等優勢。莊詠、項田崗[11-12]的臨床研究（腹腔鏡組出血量﹙70.45±41.97﹚mL[12]，腹腔鏡組住院時間：﹙11.51±2.88﹚d[12]，腹腔鏡組術后首次排氣時間：﹙2.2±0.1﹚d[11] 在對比腹腔鏡與開腹結腸手術療效方面也顯示也相同優勢。腹腔鏡組因使用較多腔鏡器械、相關儀器及閉合夾等一次性耗材，同等情況下住院費用腹腔鏡組（33 110.2±3 526.7）元高于開腹組（28 554.7±2 263.5）元，差異有統計學意義（P=0.000），但隨著腔鏡器械的國產化、成熟化及醫改的深化開展，同時腹腔鏡手術后恢復快，住院時間明顯縮短了，因此將來最終住院費用可能與開腹手術相仿甚至更低。術后并發癥方面，納入統計的相關并發癥均無明顯統計學差異。但手術部位感染、肺部感染腹腔鏡組患者明顯低于開腹組比例，可能與樣本量較少有關，隨著手術量的增大，這二者可能會有較明顯統計學差異。朱渝軍[6]的臨床研究顯示了腹腔鏡組肺部感染及手術部位感染（P=0.041，0.038）優于開腹組。同時因為該科目前開展腹腔鏡手術及隨訪時間較短，該研究腹腔鏡手術患者近期生存情況雖然與開腹組相當，但其遠期復發、轉移率、生存期等還需要經過更長的時間、更多的病例觀察和隨訪。

綜上所述，結腸癌手術治療方面，腹腔鏡結腸癌根治術具有住院時間短、術中出血少、術后恢復快、炎癥應激反應輕等優點，同時是在根治效果方面與開腹手術相當，是安全可靠、術后生活質量更高的手術術式，值得臨床醫生進一步開展及廣泛運用。但同時腹腔鏡結腸癌手術也存在學習手術曲線較長，花費較高等缺點，相信通過積極參與微創培訓、摸擬試驗及醫改的進步，最終可以克服這些困難。

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（收稿日期：2019-09-14）