鈍性主動脈損傷的腔內(nèi)治療進展

任 為，李 追

鈍性主動脈損傷(blunt thoracic aortic injury，BTAI)是創(chuàng)傷患者的第二大主要死因，據(jù)統(tǒng)計，約80%的患者于院前死亡，院內(nèi)患者24h病死率也高達50%，道路交通傷仍是目前導(dǎo)致BTAI最主要的原因[1]。美國血管外科學(xué)會(society for vascular surgery,SVS)指南根據(jù)患者主動脈損傷的程度將BTAI分為四型：I型：主動脈內(nèi)膜撕裂；II型：主動脈壁內(nèi)血腫；III型：主動脈血管壁假性動脈瘤形成；IV型：主動脈血管壁破裂出血[2]。為了更好地指導(dǎo)BTAI的診斷與治療，SVS與美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(eastern association for the surgery of trauma，EAST)分別于2011年及2014年為該疾病制定了詳細(xì)的評估與治療指南，就BTAI的診斷、治療方式及治療時機的選擇等進行了充分的論證，并制定了指導(dǎo)意見[3]。本文將結(jié)合以上兩個治療指南及當(dāng)前治療進展進行綜述。

1 疑診BTAI患者診斷方式的選擇

當(dāng)前有4種常用的診斷技術(shù)單獨或聯(lián)合應(yīng)用于BTAI患者的診斷，即主動脈造影、螺旋CT、經(jīng)食管超聲和MRI[4-5]。過去常規(guī)的主動脈造影被視為診斷BTAI的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，然而胸部增強CT因其具有快速、簡單又可同時診斷胸腔內(nèi)其他部位的損傷等優(yōu)點，逐漸成為有效的篩查和確診方法。BTAI的增強CT掃描的直接征象有造影劑外滲、假性動脈瘤形成、內(nèi)膜撕裂和血管腔內(nèi)充盈缺損；間接征象包括主動脈周圍血腫和縱隔血腫等[6]。2000年制定的EAST指南中，專家組推薦胸部增強CT掃描作為BTAI患者篩查和診斷手段。只有當(dāng)增強CT掃描不能確定BTAI時才采用血管造影檢查[7]。2014版指南制定時，共檢索了1998—2006年關(guān)于BTAI患者增強CT掃描與主動脈造影對比的6篇文獻進行Meta分析。對該兩種檢查方法的特異度和敏感度建立模型分析發(fā)現(xiàn)，胸部增強CT檢查和主動脈造影均具有相似且較高的敏感度(> 95%)，但胸部增強CT檢查更能發(fā)現(xiàn)一些微小的BTAI，這是主動脈造影不能發(fā)現(xiàn)的。此外，CT除具有微創(chuàng)、迅速、準(zhǔn)確、性價比高等優(yōu)點外，還可同時對身體其他部位的損傷進行檢查，特別是對預(yù)期行腔內(nèi)修復(fù)的患者可測量主動脈直徑和病變范圍，以利于選擇合適尺寸的支架和人工血管。因此，EAST專家組強烈推薦胸部增強CT掃描作為疑診BTAI患者的首選檢查方式。2011年SVS指南并未對BTAI篩查與診斷方法制定指導(dǎo)建議。

2 BTAI患者治療方式的選擇

患者一旦確診，大多數(shù)需要手術(shù)治療，手術(shù)治療包括胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療及開放手術(shù)治療。非手術(shù)治療患者的總體病死率可達到46%。SVS與EAST指南分別對比了開放手術(shù)、腔內(nèi)介入治療及非手術(shù)治療在BTAI總體病死率、腦卒中、脊髓缺血及腎功能衰竭等方面的差異，對BTAI患者治療方式制定了統(tǒng)一的指導(dǎo)建議。

長期以來，開放手術(shù)修復(fù)主動脈被視作BTAI治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，1995年Kato等[8]報道了首例TEVAR病例，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)與腔內(nèi)介入器械的發(fā)展，開放手術(shù)這一標(biāo)準(zhǔn)方法的地位越來越受到挑戰(zhàn)。研究表明，2007年腔內(nèi)治療BTAI的病例占65%，而在1997年這一領(lǐng)域的腔內(nèi)治療為零[9]。SVS專家組回顧性分析了139項研究中7 768例BTAI患者，發(fā)現(xiàn)TEVAR、開放手術(shù)及非手術(shù)治療的總體病死率分別為：9%、19%及46%。且在降低腦卒中、脊髓缺血及腎功能衰竭等方面TEVAR均具有顯著的優(yōu)勢，而開放手術(shù)還具有較高的移植物和肺部感染率。因此2011年的SVS指南推薦TEVAR作為BTAI的首選治療方式。對于年輕患者，由于修復(fù)術(shù)后的自然病程及隨著年齡的增長主動脈形態(tài)改變的不確定性，又如何去選擇治療方式呢？有研究指出TEVAR在所有年齡組中均具有較低的病死率和脊髓缺血發(fā)生率，患者早期受益優(yōu)勢要顯著高于遠(yuǎn)期潛在并發(fā)癥的風(fēng)險。目前對于年輕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的隨訪尚缺乏大量的統(tǒng)計報道，但不同的研究均認(rèn)為年輕患者的術(shù)后隨訪更為必要[5,10]。SVS專家組認(rèn)為決定是否選擇TEVAR的主要決定因素是主動脈的解剖形態(tài)，而非患者年齡。而對于主動脈形態(tài)不適于TEVAR患者時，才考慮開放手術(shù)。

在2014年EAST指南制定過程中，專家組檢索了1995—2013年的37篇研究進行Meta分析，在總體病死率上，TEAVR與開放手術(shù)分別為9%與18%，截癱的發(fā)生率分別是0.5%與3%，而TEAVR的腦卒中發(fā)生率略高于開放手術(shù)組(2.5%vs. 1%)。隨著技術(shù)的成熟和材料的發(fā)展，與TEVAR器材相關(guān)并發(fā)癥，如內(nèi)漏、左鎖骨下動脈或頸動脈閉塞、支架移位、血栓形成等，在過去5年的研究報道中都得到顯著的控制。2014年Azizzadeh等[11]平均隨訪了2.3年的82例BTAI患者中，與器材相關(guān)的并發(fā)癥僅為2.4%。截止目前，在BTAI的研究領(lǐng)域，尚無大量的開放手術(shù)與TEAVR的隨機對照研究，即無A級證據(jù)。EAST專家組通過論證發(fā)現(xiàn)TEAVR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量在總體病死率和腦卒中方面為C級證據(jù)，患者截癱為B級別證據(jù)，但考慮到患者可以從TEAVR具有較少的出血、較低的病死率及截癱發(fā)生率以及與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)哪X卒中發(fā)生率中獲得顯著收益，以及結(jié)合日趨成熟的介入技術(shù)和腔內(nèi)器具的發(fā)展，逐漸降低的腔內(nèi)器具并發(fā)癥發(fā)生率，EAST專家組強烈推薦在確診的BTAI患者治療中首選TEVAR治療。

3 BTAI患者手術(shù)時機的選擇

主動脈損傷后在第一個24h死亡的風(fēng)險最高，因此在確診后立即進行手術(shù)治療被視為手術(shù)時機的最佳選擇。在2000版EAST指南中推薦[7]：除合并有威脅生命的損傷而需要行剖腹探查或行開顱手術(shù)，以及因年齡和其他合并疾病不能行手術(shù)治療時，BTAI患者均應(yīng)急診手術(shù)治療。2011版的SVS指南與此相同，即盡量在24h內(nèi)急診完成手術(shù)治療，因為院內(nèi)非手術(shù)患者死亡率高達46%。然而2014版EAST指南在手術(shù)時機的選擇上有新的變化，并提出了延期手術(shù)治療這一概念，延期手術(shù)治療是指患者在合并有嚴(yán)重的胸部的致命傷時，優(yōu)先處理致命傷，再行BTAI的修復(fù)。2014年新版指南制定時，納入了1997—2013年共計7項對照研究進行Meta分析，在2004年的一項研究中發(fā)現(xiàn)，延期手術(shù)患者的總體病死率顯著低于急診手術(shù)患者(9%vs. 21%)，延期手術(shù)患者截癱的發(fā)生率也顯著低于急診手術(shù)患者(0.6%vs. 5.5%)，這一研究認(rèn)為BTAI患者延期至傷后16h行主動脈修復(fù)并不增加患者的總體病死率，但這些患者需要使用藥物控制心率和血壓來降低主動脈破裂風(fēng)險[12]。另一項研究中發(fā)現(xiàn)，延期手術(shù)的患者其腦卒中的發(fā)生率也低于急診手術(shù)患者(7%vs. 9%)。此外，通過對比三項涉及腎衰竭的研究發(fā)現(xiàn)，延期手術(shù)和開放手術(shù)之間腎衰竭發(fā)生率無顯著差異(9.3%vs. 8.6%)。此外，EAST指南還強調(diào)了控制性降壓治療在BTAI患者中的應(yīng)用，這是顯著降低延期手術(shù)患者及非手術(shù)患者主動脈破裂風(fēng)險的有效方式。合理地運用控制性降壓治療防止主動脈破裂利于延期手術(shù)能在低風(fēng)險乃至高風(fēng)險的BTAI患者中開展。指南強調(diào)任意一個BTAI患者入院后都應(yīng)立即啟動控制性降壓治療，使用β受體阻滯劑將患者的收縮壓控制在120mmHg以下。2009年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會的一項對照研究中發(fā)現(xiàn)，在合并有嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷的BTAI患者中，延期手術(shù)患者在病死率(3%vs. 22%)、截癱率(0%vs. 3%)及腎功能衰竭發(fā)生率(29%vs. 38%)上都顯著優(yōu)于急診手術(shù)。在不合并有主要胸部創(chuàng)傷的患者中延期手術(shù)的病死率也得到降低(8%vs. 14%)，但是在控制截癱(3%vs. 1%)及腎衰竭(8%vs. 6%)方面并未獲益。該研究的結(jié)論認(rèn)為因為在總體病死率上的獲益，延期手術(shù)治療適用于任何風(fēng)險因素的BTAI患者[12]。

EAST專家組通過對7篇文獻的Meta分析發(fā)現(xiàn)，延期修復(fù)主動脈可以降低患者的病死率，其RR值為2.07(95%CI,1.03～4.15)，延期修復(fù)可以顯著降低截癱發(fā)生率，RR值為5.90(95%CI,1.51～22.97)，在腦卒中方面，雖然僅有一項研究發(fā)現(xiàn)在延期修復(fù)患者中，腦卒中發(fā)生率有所降低，其RR值為1.36(95%CI,0.29～6.34)。在腎功能衰竭方面，延期修復(fù)與急診手術(shù)修復(fù)相當(dāng)，RR值為1.36(95%CI,0.2～6.34)。因此EAST專家組建議，在有效地控制性降壓治療條件下，合并嚴(yán)重復(fù)合傷的BTAI患者可延期手術(shù)治療。但對于根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)特點及損傷分級判斷為主動脈破裂高風(fēng)險患者，應(yīng)立即行手術(shù)治療。例如III級損傷(血管壁假性動脈瘤形成)、IV級損傷(動脈壁破裂出血)以及影像學(xué)表現(xiàn)為假性主動脈縮窄者均應(yīng)急診手術(shù)治療。此外，對于微小主動脈損傷，例如外膜缺失，外膜血腫以及I型(主動脈內(nèi)膜撕裂)主動脈損傷的患者，SVS指南并不建議立即行手術(shù)治療，而是采用連續(xù)地增強CT掃描來隨訪主動脈損傷的變化，因為這些損傷都有自愈的傾向，并根據(jù)影像學(xué)及患者癥狀的變化來確定手術(shù)的時機。最新一項研究指出II型主動脈損傷也適用于非手術(shù)治療[13]。采用非手術(shù)治療的II型主動脈損傷預(yù)測模型中，主動脈的破裂率為零[14]。有學(xué)者分析了35項研究中的2 897例非手術(shù)治療的BTAI患者，II型BTAI患者的全因病死率及BTAI相關(guān)病死率均為零，甚至低于I型BTAI的病死率[15]。

4 TEVAR術(shù)中處理與術(shù)后隨訪策略

在合并閉合性顱腦損傷、腹部實質(zhì)臟器損傷的BTAI患者，TEVAR術(shù)中是否需要抗凝目前仍存在爭議，多數(shù)的SVS專家認(rèn)為可以進行抗凝，但應(yīng)低于選擇性TEVAR病例的常規(guī)抗凝劑量。少數(shù)專家則認(rèn)為術(shù)中肝素抗凝并不是必須，因研究認(rèn)為這些病例發(fā)生血栓事件風(fēng)險較低[16]。因此，術(shù)中是否需要抗凝，需要權(quán)衡患者出血與血栓形成的風(fēng)險。腦脊液引流是治療TEVAR術(shù)中脊髓缺血的有效方式，但預(yù)防性腦脊液引流仍存有爭議，研究認(rèn)為創(chuàng)傷患者TEVAR術(shù)后脊髓缺血的發(fā)病率僅為3%[17]。此外，鑒于對損傷近端的錨定，胸主動脈的限制性覆蓋等方法導(dǎo)致脊髓缺血發(fā)生率較低，以及抗凝患者可能出現(xiàn)硬膜外血腫等考慮，SVS專家組不建議常規(guī)進行腦脊液引流，該方法僅用于有癥狀的脊髓缺血患者。在目前病例報道中，TEVAR術(shù)中覆蓋左鎖骨下動脈患者約占30%[17]。對鎖骨下動脈正確的處理，對降低圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率至關(guān)重要。SVS專家組建議若術(shù)中已經(jīng)覆蓋鎖骨下動脈，則需要立即造影觀察右側(cè)椎動脈，以確定后循環(huán)有足夠的血流，若發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動脈有逆向血流、閉塞、先天性發(fā)育不全或缺乏完整Willis環(huán)時，則需要重建左鎖骨下動脈，以減少后循環(huán)卒中的風(fēng)險。當(dāng)然，有少數(shù)專家主張常規(guī)重建左鎖骨下動脈。此外，對于股動脈入路的處理，SVS專家建議行股動脈切開后植入支架，可以很好地避免全穿刺后支架植入帶來的潛在的穿刺點并發(fā)癥風(fēng)險。但隨著血管縫合器在腔內(nèi)治療中的應(yīng)用，顯著降低穿刺術(shù)后股動脈入路并發(fā)癥[18]。因此，SVS專家組建議對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或需要快速植入支架的患者，可考慮采用全穿刺的方法行支架植入。在麻醉方式的選擇上，SVS指南則建議全身麻醉下行TEVAR，全麻可以讓患者很好地配合手術(shù)，且當(dāng)患者合并有其他損傷時，還需在全麻下行其他的手術(shù)治療。

鑒于對射線的累積、碘對比劑的暴露以及后期支架折疊等風(fēng)險的考慮，目前TEVAR術(shù)后患者最佳的隨訪策略仍無定論。對于隨訪方式及隨訪時間的建議各不相同，SVS專家組認(rèn)為，在術(shù)后12～36個月隨訪中，若支架未出現(xiàn)異常(無內(nèi)漏、支架移位等)，隨訪時間可以從每2年一次降為每5年一次，另外一些專家則認(rèn)為BTAI患者TEVAR術(shù)后隨訪策略應(yīng)該與其他類型的主動脈疾病行TEVAR治療后的隨訪策略一致。另外，SVS指南認(rèn)為在長期的隨訪中，多角度的X線片聯(lián)合核磁共振成像或許優(yōu)于傳統(tǒng)的CTA檢查[19]。EAST指南則根據(jù)2013年發(fā)表的RESCUE研究提出建議：術(shù)后的1、6、12個月及每年進行CTA或MRA檢查，并持續(xù)5年[20]。多角度的胸部X線片檢查在術(shù)后1、3、5年可用于評估腔內(nèi)支架的完整性。

5 總結(jié)

BTAI患者是創(chuàng)傷患者的主要死因之一，EAST指南強烈推薦胸部增強CT掃描作為BTAI患者首選的診斷方式，雖然證據(jù)質(zhì)量較差，SVS指南與EAST指南仍強烈的推薦TEVAR作為BTAI的患者的首選治療方式，因其可以顯著降低患者的總體病死率。而手術(shù)時機的選擇，EAST專家組則建議在強調(diào)使用控制性低血壓治療的基礎(chǔ)上，BTAI患者可采用延期手術(shù)治療。目前，尚不能明確TEVAR術(shù)后患者的自然病程及轉(zhuǎn)歸，且缺乏統(tǒng)一的最佳隨訪策略。