Kummell病的診治進展

趙健博，侯 勇，司 萌

由于人口老齡化的加重以及放射影像學技術的發展，骨質疏松導致的椎體壓縮骨折的診斷率逐年提升。其中一部分未經有效非手術治療或微創治療的患者會出現進展性的脊柱后凸，并可伴有遲發性的脊髓壓迫癥狀。這部分患者的人數近年來呈逐年上升的趨勢。Kummell于1895年首次提出Kummell病的定義, 即遲發性創傷后脊柱塌陷[1-2]。有學者認為Kummell病是椎體壓縮性骨折的并發癥或終末期表現, 需要更積極的手術治療。Kummell病的主要特征是：椎體受到輕微創傷后無癥狀或輕微癥狀, 經過一段時間后出現遲發性的壓縮性骨折, 出現進展性的疼痛及脊柱后凸畸形。主要發病機制包括缺血性骨壞死以及假關節形成[1,3-4]。Kummell病最為典型的影像學表現是椎體內空氣裂隙征[1, 5]。磁共振對于Kummell病診斷具有重要意義。由于Kummell病病程較長且臨床癥狀復雜，需要根據不同時期的特點采取不同的治療措施。對于沒有明顯癥狀的患者可采用非手術治療，但效果有限。對于進展期的患者應盡快實施手術干預。本文對Kummell病的發病機制、臨床表現、影像學表現、治療方法加以概述。

1 臨床特征

Kummell病最重要的臨床特征為由微小創傷導致的遲發性脊柱塌陷。Benedek根據疾病的進展情況將Kummell病分為5期[4]：1期為疾病初期，創傷后可無癥狀，X線片表現無明顯異常；2期可出現輕微的背部疼痛，此時疼痛不影響患者行動，患者仍可正常工作和生活；3期為潛伏期，無明顯臨床癥狀，該期通常持續幾個月至幾年；4期出現癥狀的反復，表現為骨折部位的進行性疼痛；5期即終末期，由于疾病的進展，患者出現永久性損傷，表現為脊柱后凸或者脊髓神經根的壓迫。Steel根據MRI的不同表現，將Kummell病分為3期[1]：1期，椎體高度壓縮<20%，且沒有鄰近椎間盤退行性病變；2期，椎體高度壓縮≥20%，合并鄰近椎間盤退行性病變，此期易發生繼發性骨折；3期，出現椎體后方破裂，并可出現脊髓壓迫癥狀。雖然不同學者的分期方式不同，但均具有以下相同特征：有較小的創傷史，受傷后出現一段時間的無癥狀期，癥狀加重后出現劇烈疼痛、脊柱塌陷或者神經壓迫。神經癥狀很少發生于疾病初期，而大多數病例椎體塌陷或椎體假關節形成僅發生于癥狀進展期。

關于Kummell病的性別差異存在一定的爭議。部分學者認為Kummell病與骨質疏松性椎體壓縮性骨折類似，好發于絕經后的女性[1, 6]。也有部分報道稱Kummell病好發于男性[1]。Kummell病的骨折好發于胸腰段(T12發病率較高)[7]。一部分學者認為Kummell病和骨質疏松性椎體壓縮性骨折是兩種不同的疾病，具有不同的損傷機制和MRI表現。并且骨質疏松性椎體壓縮性骨折很少表現出神經癥狀[8]。另有學者認為Kummell病是骨質疏松性椎體壓縮性骨折的終末期并發癥[1]。

2 發病機制

最有代表性的假說是由于骨折椎體延遲愈合或不愈合導致的骨壞死[5]。關于骨壞死的發生機制主要有兩種學說。某些學者認為骨壞死是由于解剖或者機械性的血管損傷引起椎體的血供減少。Prakash等[9]指出,椎動脈的分布與缺血性壞死密切相關。鄰近2個椎體的血供可以由側支循環提供，而椎體前1/3的血供僅由末梢血管提供，這也增大了椎體前1/3發生缺血性壞死的風險。另一學說則指出：骨壞死的發生由椎體血供血管的病理性改變引起。長期飲酒、長期應用皮質類固醇類藥物、血紅蛋白病等是導致血管病理性改變的主要危險因素，這些危險因素會加速椎體血管的脂肪沉積，并發展為動脈粥樣硬化，從而使椎體的血供情況惡化[8]。骨折造成的微小的脂肪栓塞也會加速椎體血供的惡化。

3 放射影像學特征

Kummell病最重要的放射影像學特點是椎體內空氣裂隙征(IVC sign)[10]。Maldague等首先提出這一征象，該征象在腫瘤或感染中并不常見，可以通過這種征象對由于腫瘤或感染引起的病理性骨折進行鑒別[1,10]。也有相關文獻報道椎體內空氣裂隙征可以存在于腫瘤或感染患者，但MRI信號與Kummell病患者不同。Libicher等[11]認為椎體內空氣裂隙征是椎體壓縮性骨折骨壞死的特殊征象。

X線片對Kummell病的早期診斷較為困難。椎體內空氣裂隙征一般表現為：塌陷的椎體內出現橫向、線性或半月形的陰影。檢查過程中使脊柱從屈位到伸位動態活動，可以誘導脊柱不穩定的產生(開合征)，有利于觀察。CT對骨折的顯示更加清晰，可準確顯示骨折的部位。MRI對Kummell病的診斷具有重要意義[1]，可以較清楚地觀察到椎體壓縮性骨折以及椎體內的空氣裂隙征(T1及T2壓脂相)。MRI信號的不同取決于診斷的時間：急性期時，受累區域在T1加權像上呈低信號，在T2加權像上呈高信號；隨著疾病的進展，骨髓水腫逐漸減輕，在T1、T2加權像表現為等信號。椎體的裂隙征在MRI上表現為T1加權像低信號，而T2加權像信號較為多樣，取決于裂隙中的內容物，可隨體位變化，當內容物為氣體時，T2加權像表現為低信號，內容物為液體時，T2加權像表現為高信號[3-4,10]。有報道稱椎體內空氣裂隙征類似于股骨頭缺血性壞死中的“新月征”[1]。放射性核素骨顯像特異性較差，但可用于病理篩查。

4 治療

根據Kummell病患者是否有癥狀、癥狀的嚴重程度及疾病的分期，可以采用非手術治療、微創治療或手術治療。

4.1非手術治療 對于無神經損傷的骨質疏松性椎體壓縮性骨折，最主要的治療方案是非手術治療，包括臥床休息、牽引、腰圍保護、鎮靜劑、抗骨質疏松藥物及促成骨治療[1, 3, 12]。抗骨質疏松藥物一般多采用雙膦酸鹽、鈣劑及Vit D。非手術治療的患者約60%在3個月后出現疼痛加重[1, 13-14]。部分患者對止痛鎮靜藥物反應不佳[14]。由于通常情況下非手術治療效果不佳，且有疾病進展并增加遲發性神經損傷的風險，大多數外科醫師建議手術干預。

4.2微創治療 當患者非手術治療效果不佳，出現持續性疼痛或進行性的脊柱塌陷時，一般采用椎體成形術(PVP)及后凸成形術(PKP)治療。這兩種術式均可有效治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折。PKP可以有效地糾正椎體壓縮。在減輕患者疼痛方面，兩種手術沒有顯著的差別。Huang等[14]報道，對于1期和2期Kummell病患者，經皮穿刺PVP及PKP可以有效緩解患者痛苦，恢復椎體高度，矯正后凸畸形。對于3期合并椎管狹窄甚至神經損傷的Kummell病患者，PVP和PKP效果不佳，且存在骨水泥滲漏及神經損傷風險。Liu等[15]報道約有3.2%的患者行PVP后會出現椎體的再塌陷。這與骨壞死的發生或骨水泥加劇骨壞死有關。對于發生骨壞死或假關節形成的骨折椎體，PVP以及PKP是不建議使用的。合并神經癥狀的Kummell病是骨水泥填充的禁忌證[15]。

在糾正脊柱后凸成角及預防骨水泥滲漏方面，PKP要優于PVP。建議術中用足量的骨水泥完全填充間隙以恢復椎體高度、矯正后凸畸形。也有報道稱椎體高度恢復越多，再塌陷的發生率越高[16]。

4.3手術治療 當患者出現頑固性疼痛、神經損傷或者進行性后凸畸形時可行手術治療。出現遲發性神經損傷的原因包括進行性的后凸畸形、骨塊向后移位以及椎體不穩定。手術方案可選取前入路、后入路或前后聯合手術[2,14-16]。治療方案的選擇取決于以下幾個因素：年齡，伴隨疾病，骨質，是否合并神經損傷，后凸畸形的嚴重性以及疼痛程度。

Liu等[15]對比了前路椎體重建及后路截骨手術在治療Kummell病時的安全性及有效性。在矯正后凸畸形方面，前路手術優于后路手術。兩種手術方式對患者疼痛緩解程度、神經及運動功能的改善方面沒有顯著性差異。對于極高齡骨質疏松患者，前路手術安全性不高，不建議使用。后路截骨手術后發生植入物相關并發癥(螺釘松動、斷裂、拔出)的概率低于前路重建手術[15]。Wang等[17]認為前路重建手術時間明顯更長，且相比于后路截骨手術，前路手術出血量也較大，對內臟器官的損傷較大。Yang等[18]利用改良后入路全脊柱截骨術治療Kummell病，其優點如下：(1)手術時間明顯縮短：單側切除大部分骨折椎體及鄰近椎間盤，保留對側椎弓根及一部分椎體；(2)減少對脊髓的影響，有效避免損傷脊髓和神經；(3)保留對側椎弓根及一部分椎體可以增加脊柱的穩定性并增加骨融合率；(4)避免前路手術的并發癥。后路截骨手術并發癥更少，患者下床活動更早，外科醫師對這種手術方式更為熟悉。

Huang等[14]研究了骨水泥填充加短節段椎弓根螺釘內固定術治療合并椎管狹窄的Kummell病患者的有效性及安全性。認為短節段椎弓根螺釘內固定術加用骨水泥填充及后外側植骨融合術可以有效減少椎體不穩定及椎體節段運動。由于前方骨水泥起到了良好的支撐作用，后路螺釘承受的應力明顯減小，可以減小內固定裝置失敗的概率。椎弓根螺釘的應用可以減少遲發性骨水泥移位的風險。

5 總結

Kummell病非手術治療往往效果不佳，常規的臥床、支具、抗骨質疏松藥物、止痛藥等不能有效地改善患者骨折延遲愈合或不愈合的情況，患者會出現癥狀的加重、后凸畸形的進展及神經壓迫癥狀，因此需要采取更積極的手術治療。

對于沒有神經癥狀的患者，目前臨床上較為常用的是PKP及PVP微創手術。大部分學者認為PVP及PKP手術在減輕患者疼痛方面沒有顯著差異，但PKP可以有效糾正后凸并降低骨水泥滲漏的發生率。Huang 等[14]發現PKP具有手術時間短、并發癥少、出血量少等優點，老年人可以更好地耐受手術。對于合并有神經癥狀的3期Kummell病患者，Chen等[19]采用PKP治療，平均隨訪時間43.8個月，治療效果尚可，患者有明顯的疼痛緩解及后凸畸形的矯正，且骨水泥滲漏等并發癥出現率較低。Zhang等[4]認為3期Kummell病不應行PKP治療，開放手術效果較好。改良手術如PVP加短節段螺釘內固定術，骨水泥可以起到良好的支撐作用，可以有效防止內固定松動、骨水泥移位等并發癥的發生。前路、后路或前后路聯合手術被廣泛應用于3期Kummell病的治療。相比之下，前路手術對后凸畸形的矯正程度上更優；后路手術的手術難度較小，對內臟的損傷小，出血量少。

根據患者的年齡、是否合并其他基礎疾病、是否存在神經癥狀、后凸畸形的嚴重性以及疼痛程度等條件選擇合適的治療方案，可以有效避免Kummell病患者病情進展或復發的風險。對于PKP、PVP等微創手術治療伴有神經癥狀的3期Kummell病患者的療效及安全性仍需長時間、大樣本的病例隨訪觀察。