心血管外科住院醫師培養的實踐與思考

馬瑞彥，肖穎彬

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院心血管外科，重慶 400037)

心血管外科學是一個專科性非常強的學科，只有在大的綜合醫院或者心血管病專科醫院才有這個學科的單獨設立。大多數醫院的心血管外科是和普通胸外科合并在一起設立為胸心外科，但能開展心血管手術的只是少數，其較強的專業性決定了對臨床住院醫師培養的特殊要求。目前隨著醫學科學的進步，心血管外科專業本身的發展，醫生培養模式的轉變，對如何培養心血管外科醫生提出了更大的挑戰，出現了很多影響住院醫師培養的因素。本文針對這種現狀、結合目前的住院醫師規范化培訓制度，提出一些新時代培養心血管外科住院醫師的建議和設想，希望為改善現狀、提高住院醫師培養質量提供參考。

1 心血管外科學科的特殊性和專科醫師培養面臨的挑戰

心血管外科學本身的專業性強，涉及心血管內科學、超聲學、醫學影像學、麻醉學、體外循環、重癥監護等學科，其特點決定了其專業醫師成長、培養周期較其他學科的時間更長[1]。一般來說，一個合格心血管外科醫師的培養周期大約為10年左右，加上目前我國心血管外科病種的變化，隨著我國社會逐漸步入老齡化，心血管疾病的主要構成由原來的簡單先天性心臟病為主過渡到老年退行性瓣膜病、冠心病和大血管外科為主，呈現病情越來越復雜化、危重趨勢。近年來外科微創化技術的快速推廣，使得手術難度增加，很多亞專業分工后建立了技術準入制度，手術技術學習曲線延長。加上我國目前醫療環境的改變，醫患關系緊張，為了確保醫療安全，使得下級醫生臨床操作的機會減少，這些都為心血管外科專科醫師的培養帶來了困難。

心血管外科作為一個實踐性很強的學科，其住院醫師的培養涉及3個主體：住院醫師、帶教老師、職業特殊性。在新時期，面臨學科技術、理論的快速更新，如何提高心血管外科的住院醫師全方面能力，使我國心血管外科事業發展后繼有人，逐步縮小我國和西方發達國家心血管外科專業的差距，給培養心血管外科專科醫師提出了很大挑戰[2]。

2 當前住院醫師規范化培訓和專科醫師培訓的趨勢帶來的影響

住院醫師規范化培訓過程是醫學院學生畢業后再學習、再教育的過程。當前我國醫學人才培養模式，基本是5+3模式，即5年的本科醫學院校學習，3年的住院醫師規范化培訓，然后進入專科醫師的培養階段。我國住院醫師規范化培訓制度實施以來，取得了很大的成就，尤其是為我國培養了大量的全科醫師，緩解了現階段醫療資源相對不足的矛盾。但這種規培制度和現行的臨床專業碩士研究生的培養存在一些沖突的地方，同時為在我國全面推行專科醫師培養體制帶來困難，導致很多住院醫師放棄規范化培訓，寧可在專科進行培訓，盡早成長，不愿意去讀專業碩士學位。當然這里面也存在經濟的原因，雖然我國為了推行規培制度，專門給予了相對好的補貼政策，但由于住院醫師規范化培訓臨床待遇相對較差，加上個人職業規劃和前途問題的思考，為了貫徹落實規培制度同時留住人才，對心血管外科住院醫師的培養必須采取個體化策略，不能一刀切，搞統一培養模式。在制定政策時，應該充分評估多方面因素，將研究生培養過程、住院醫師規范化培訓、專科醫師培養最大程度結合，探討醫師資格證、住培合格證、碩士畢業證、專業學位等“四證合一證”制度創新[3-4]，有效解決住院醫師培訓期間違法行醫風險，同時滿足了醫師自身的職業發展需求，有利于調動潛力和積極性。

3 心血管外科住院醫師培養的個性化方案

心血管外科醫師不僅需要過硬的專業知識和技能，也需要很大的奉獻精神和勇于挑戰的精神。由于每一個住院醫師的受教育背景、既往接受的培訓各不相同，因此，科室在進行住院醫師的培養工程中，要熟悉每一個住院醫師的自身特點，量身定做培養方案，制訂個人職業成長框架，人盡其才，發揮主觀能動性，以個人興趣為導向，結合亞專業分工，使其在某一專業領域深入發展。另外，建立臨床導師制，選擇優秀的帶教老師對于一個住院醫師的培養乃至職業生涯的影響是很大的[5]。同時在進行培養過程中，不僅要注重基礎理論、臨床技能乃至學術研究的培養，人文技能職業能力的培養也至關重要。醫者德為先，良好的醫德醫風、仁心仁義是培養一個優秀住院醫師的第一要素；尤其是在現代醫學模式指導下，加強人文思想在住院醫師培訓中的滲透，對于培養合格的專業醫師有著舉足輕重的作用[6-7]。

4 發揮黑科技和多種網絡資源的作用，全方位培養住院醫師的能力素質

3D打印技術、VR技術在醫學領域的應用風起云涌，尤其是近年來在心血管外科中3D打印技術應用突飛猛進[8]。在一些復雜的先天性心臟病的治療中，采用3D打印技術可以為臨床教學提供非常直觀的題材，包括在主動脈夾層的腔內介入治療、主動脈瓣膜的介入治療等手術中提供多維的視覺定位，為精準治療和個體化治療奠定了基礎[9-10]。而虛擬現實技術，即VR技術，在心血管外科的應用也日益受到重視，國內的廣東省人民醫院率先采用此項技術指導臨床復雜先天性心臟病的外科手術治療[11]。

隨著目前網絡、信息化的普及，利用網絡資源進行指導住院醫師的培養發揮著越來越重要的作用。住院醫師的培養單純依靠臨床老師的帶教是遠遠不夠的，需要自身加強主觀能動性，主動學習。除了完成日常參加手術、醫療文書書寫、查房換藥、醫患溝通等醫療工作之外，應該利用專業微信群、網上教室、專業APP等網絡資源方式進行學習，理論聯系實踐，溫故而知新，達到快速掌握專業知識和專業技能的目標[12]。

5 利用模擬訓練器和仿真模型，提高住院醫師的臨床操作技能

心血管外科的專業特殊性，要求參加手術醫師不僅要有良好的團隊合作素質，還需要有過硬的專業技能，心臟手術過程中，稍有不慎就會導致大出血或者不可彌補的損傷。因此，住院醫師的手術技能提高貴在平時，比如縫合技術、打結能力等；但對于一些更精細的操作，使用模擬訓練器的訓練就顯得更為重要。如使用胸腔鏡及機器人手術的模擬訓練器進行微創心臟手術的基本操作訓練，練習冠狀動脈搭橋手術而使用人工血管進行的吻合訓練，為培養灌注師使用的體外循環人工智能報警裝置等，這些模擬操作為提高住院醫師對手術的理解和提高自己的技術水平將會發揮重要作用。近年來，標準化患者和醫學模擬人在臨床的應用也逐步推廣，對專科教學起到了很好的推動作用[13]。

另外一些仿真模型的應用在提高住院醫師臨床技能方面作用顯著[14]。例如，人工瓣膜模型，封堵器擬訓練器，經導管主動脈瓣膜訓練系統、主動脈腔內支架模擬系統等對于住院醫師掌握相關技術有很大幫助。尤其是很多模擬操作系統需要帶教老師和住院醫師共同操作，通過這種相互模擬臨床手術來提高手術技能，培養團隊合作意識，同時有效減少在手術臺上的操作失誤，顯著降低并發癥的發生。

6 小 結

我國的住院醫師規范化培訓制度是培養優秀合格醫學人才的有效途徑，心血管外科作為快速發展的學科之一，住院醫師的培養必須結合學科特點，順應發展趨勢，充分考慮各方面需求，發揮各方面的資源優勢，采用制度創新的培養方式，探討“四證合一”培養模式的可行性，為我國心血管外科專業培養更多的優秀人才，進而促進學科的發展進步，逐步縮小和西方發達國家的差距。