孫麗平治療小兒食積咳嗽經(jīng)驗(yàn)

張馨蕊，孫麗平

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

咳嗽是以咳嗽陣作為主癥的肺系疾病。由食積導(dǎo)致的咳嗽稱為食積咳嗽，古時(shí)又稱“食咳” “積嗽”等。有關(guān)食積咳嗽概念，首見于明朝秦景明的《脈因證治》“食滯中焦，不能運(yùn)化，成痰成飲，痰火上升，則咳嗽之癥作矣”。歷代醫(yī)家亦對(duì)其有詳盡論述，《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣·咳嗽門》中明確提出“食積生痰熱熏蒸，氣促痰壅咳嗽頻”，并注曰：“積嗽者，因小兒食積生痰，熱氣熏蒸肺氣，氣促痰壅，頻頻咳嗽?！笔撤e咳嗽一般起病緩，病程長(zhǎng)，正如《素問·咳論篇》所說：“久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食，此皆聚于胃，關(guān)于肺”。 近年來， 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平不斷提高，部分小兒喜肉食者日漸增多，且自制能力較差、飲食不知節(jié)制，故食積咳嗽多有發(fā)病。臨床上，小兒以脾常不足，肺常虛為特點(diǎn)，平時(shí)乳食雜進(jìn)，貪食無度，致使肺胃負(fù)擔(dān)過重，日久傷損[1]。

食積咳嗽相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃食管反流性咳嗽。胃食管反流病（gastroesophageal ref l ux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和并發(fā)癥[2]。由GERD導(dǎo)致的慢性咳嗽即為胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal ref l ux cough，GERC），是胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征[3]。患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷性治療：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20 mg，2次/d），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷胃食管反流病。

孫麗平教授治療小兒食積咳嗽經(jīng)驗(yàn)頗豐，療效顯著?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療該病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床表現(xiàn)

食積咳嗽多以咳嗽為主要癥狀，咳吐黃痰或喉間痰鳴，并伴隨積滯癥狀如腹脹、納呆、噯腐、口中異味、手足心熱、便秘等?！兜は畏ㄐ囊た人浴吩唬骸拔甯远嗾撸宋钢杏惺撤e，至此時(shí)流入肺經(jīng)” 。由此可見，食積咳嗽以夜間或黎明咳嗽為主，并伴見食積郁熱的表現(xiàn)。古人云“胃不和則臥不安”，由食積導(dǎo)致的咳嗽臨床亦可見夜眠欠安；食滯中焦，郁而化熱，里熱外蒸，腠理開泄，易感外邪，可見鼻塞、流涕等表證[4]。

2 病因病機(jī)

孫麗平教授認(rèn)為，小兒食積咳嗽病因無外乎內(nèi)外二因。內(nèi)因責(zé)之于偏食挑食或經(jīng)常食用辛辣炙煿，或?yàn)E用各類補(bǔ)品；孕母過食肥甘厚味，患兒出生后胎毒熱盛；外因責(zé)之于患兒居住環(huán)境溫度過高，衣被過厚有關(guān)?！端貑枴た日摗吩唬骸捌っ叻沃弦?，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪因而客之，則為肺咳”。可見肺與脾胃之間關(guān)系密切，發(fā)病時(shí)相互影響。脾乃肺之母，積熱聚于中焦脾胃，脾氣受損運(yùn)化失常；母病及子，傷及肺系，肺的防御功能受損，易感外邪而生咳嗽[5]。《癥因脈治·咳嗽總論》載：“膏粱積熱，熱氣聚于中焦，陽(yáng)明受熱，肺被火刑，則積熱咳嗽。”由于小兒脾常不足這一因素，脾胃運(yùn)化功能未能健全，加之乳食不能節(jié)制，常導(dǎo)致飲食積滯，停留于中焦，郁久而化痰化火，火熱之氣熏蒸，痰熱之邪中阻，導(dǎo)致脾胃之氣阻遏，上干于肺，影響肺之宣發(fā)肅降功能，以致肺氣上逆作咳。又因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰飲內(nèi)生，阻遏肺氣，以致宣降失調(diào)，上逆為咳[6]。

3 治法方藥

對(duì)于食積咳嗽的治法方藥，古代醫(yī)家早有論述。《醫(yī)學(xué)入門》載有：“食咳，因食積生痰，痰氣沖胸、腹?jié)M者，二陳湯加厚樸、山楂、麥芽?！薄夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣·咳嗽門》有“積嗽者，因小兒食積生痰……便溏者，以曲麥二陳湯消導(dǎo)之”之論。導(dǎo)師在繼承國(guó)醫(yī)大師王烈教授“熱毒理論”的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新，在清熱消積止咳的同時(shí)，兼以顧護(hù)脾胃。選用保和丸合瀉黃散加減治療。藥用黃芩、生石膏、陳皮、茯苓、梔子、神曲、山楂、萊菔子、甘草。以黃芩、生石膏為君藥，清熱消積治其本。以陳皮、茯苓、梔子為臣藥，配合君藥健脾化痰、利肺止咳。佐以神曲、山楂、萊菔子健脾和胃、消積化食。使藥甘草清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥。中醫(yī)認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“脾土為肺金之母，母病及子，瀉母補(bǔ)子”。孫麗平教授以消食導(dǎo)滯、化痰止咳為大法。既清母臟脾胃郁熱消食積，使熱痰化生無源治其本；又利子臟肺氣化痰止咳治其標(biāo)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治。注重消導(dǎo)以清除內(nèi)熱，使臟腑陰陽(yáng)平衡，外邪不易來犯。同時(shí)重視患兒飲食調(diào)護(hù)，少食肥甘厚味、辛辣油膩之物，多以蔬菜軟爛易消化食物為主；母乳喂養(yǎng)的嬰兒，起初按需喂養(yǎng)，隨后建立定時(shí)定量哺乳規(guī)律，切不可飲奶無度。衣著適當(dāng)，小兒為純陽(yáng)之體，切記過分保暖。正如萬全所云： “小兒諸疾，調(diào)理之法，不專在醫(yī)，唯調(diào)乳母，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥，使脾胃無妨，則根本常固矣”。

4 病案舉例

于某，男，19個(gè)月，2017年11月26日初診。患兒間斷咳嗽20 d，就診時(shí)咳嗽、咳后嘔吐黃色黏痰，以晨起夜間為重；患兒體態(tài)偏胖，平素嗜食肉類，伴有口臭，手足心熱；納尚可，寐欠安，大便干結(jié)，4日1行，小便黃。查體：體溫 36. 8 ℃，扁桃體無腫大，肺部聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音，其余未聞及異常。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，肺炎支原體、衣原體抗體陰性。中醫(yī)診斷：咳嗽，食積咳嗽。治法：消食導(dǎo)滯、化痰止咳。方藥：黃芩10 g，石膏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，梔子3 g，神曲10 g，山楂10 g，萊菔子10 g，甘草5 g。煎服法：上藥水煎取汁300 mL為1劑，共4劑服用8 d，早中晚3次分服。2017年12月3日2診，前癥好轉(zhuǎn)，咳嗽、口臭明顯減輕，納可、寐安；大便干，2日1行，小便稍黃。心肺正常，舌紅、苔薄黃稍膩。前方去生石膏，加火麻仁、郁李仁繼服3劑，煎服法同前。2017年12月10日3診，前癥明顯好轉(zhuǎn)，白天偶有咳嗽、少痰；納可、寐安、大便稍干，1日1行，小便可；心肺正常，舌淡紅、苔薄黃。前方去郁李仁，加蘆根繼服2劑，煎服法同前。2017年12月15日4診，前癥大愈，納可、寐安、二便可，舌淡紅、苔薄白、心肺正常。囑患兒家長(zhǎng)注意日常飲食護(hù)理，多食蔬菜水果、軟爛易消化食物；忌食肥甘厚味、辛辣炙煿之品。

按：孫麗平教授認(rèn)為小兒脾常不足，過食肥甘厚味，則克伐脾運(yùn)，運(yùn)化無力。該患兒平素嗜食肥甘厚味，積久難化，故而生積；積久化熱，肺被火刑，則積熱咳嗽；胃熱上沖，故口中異味；積熱搏結(jié)，氣機(jī)不暢，則見腹脹、便秘。導(dǎo)師用方以保和丸合瀉黃散加減治療，消食導(dǎo)滯、化痰止咳。2診患兒病情減輕，主證未變，故在原方基礎(chǔ)上去生石膏，以免清熱苦寒之品克伐脾胃；加火麻仁、郁李仁以潤(rùn)腸通便。肺和大腸相表里，大便通暢，腑氣通降，有利于肺的肅降。3診患兒偶有咳嗽少痰、大便仍稍干，前方去郁李仁加蘆根，以潤(rùn)肺生津，潤(rùn)腸通便。4診時(shí)病情已愈，囑家長(zhǎng)重視日常護(hù)理，合理膳食，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，科學(xué)育兒。食積咳嗽是咳嗽的一種特殊分型。食積屬消化不良范疇，常以腹脹、反酸為主要癥狀，胃酸及內(nèi)容物逆向流動(dòng)，形成氣液性返流物（細(xì)微顆粒或霧狀物），可對(duì)食管上端鄰近器官鼻、咽、喉、氣管及肺組織的侵蝕刺激而引發(fā)咳嗽、喘息等呼吸道癥狀[7]。朱富華創(chuàng)建了食積動(dòng)物模型，提出“食積可使巨噬細(xì)胞吞噬指數(shù)和百分比顯著降低，從而影響到非特異性免疫，誘發(fā)感染而發(fā)生咳喘”，這可能是食積誘發(fā)小兒咳喘的機(jī)制[8]。由于小兒脾常不足的生理特點(diǎn)，加之飲食不節(jié)，故易患此病。孫麗平教授認(rèn)為此類咳嗽不同于外感引起的咳嗽，單純宣肺止咳治療效果欠佳。其發(fā)病前患兒多有過食肉類、少食蔬菜、飲乳較多、素食甘甜、零食等習(xí)慣，臨床表現(xiàn)多為先有食積后發(fā)咳嗽。同時(shí)導(dǎo)師指出，食積咳嗽發(fā)病多與家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)有關(guān)，故治療本病應(yīng)重在養(yǎng)護(hù)預(yù)防，遵《醫(yī)宗金鑒》所言“食貴有節(jié)，乳貴有時(shí)”，“五谷為養(yǎng)、五果為助、五畜為益、五菜為充”，忌飲食偏嗜“食肥生痰、食辣傷肺”。囑咐其勿使患兒過食膏粱厚味，少吃零食飲料，以五谷雜糧為主食。防止食積內(nèi)生，脾病及肺，母子同病。此正如明代萬全所說：“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也，節(jié)戒飲食者，卻病之良方也”[9]。