全科醫生提高薪酬待遇的倫理正當性思考

袁 菲 沈春明

在第十三屆全國人民代表大會上，李克強總理在政府工作報告中提出：“人民群眾身心健康，國家必將生機勃勃。”要實現全民健康、實現國家興旺發達，需要健康守門人的堅強防護。在此前，國務院辦公廳印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中明確提出為應對全科醫生需求旺盛而供給不足、解決好全科醫生50萬的人才缺口問題，要力爭破解全科醫生人才培養的種種難題，不斷提高薪酬待遇增強崗位的吸引力[1]。并且在早前的新聞報道中，深圳羅湖醫療集團更是給全科醫生開出30萬年薪的“天價”[2]，這一消息引發各方熱議。關于是否給全科醫生漲工資，生活者與旁觀者的觀點不盡相同、不乏存在有質疑的聲音。談論提高全科醫生薪酬本身的確能夠賺足眼球與話題，各方“質疑”的關鍵爭論點在于提高薪酬后的現實意義。不過單就當下來說，為實現全面建成小康社會，促進公共醫療衛生事業的發展，滿足人民群眾對追求美好生活的健康需要，加強全科醫生人才的隊伍培養、建設與發展，提高全科醫生的薪酬待遇有其存在的倫理正當性。

1 全科醫生提高薪酬待遇：之于當下的適宜性

過去，我們對于疾病的認識總習慣于將其視為“治病”，忽視了早期的疾病“防控”，結果往往事倍功半。隨著全科醫學的發展，讓我們意識到“治未病”的重要性。全科醫生能夠給我們提供綜合性、協調性、可及性等健康服務，是疾病防控的第一道崗。由此“健康守門員”的重要作用是給其提高薪酬待遇的合理理由，但給他們提高薪酬待遇的充分理由遠遠不限于此。特別是在當下“健康中國”的戰略背景下，討論提高全科醫生的薪酬待遇否具有合理性呢？以下幾點可以給出相關的參考和意義。

1.1 全科醫生的職業特點

全科醫生又被稱為家庭醫師或家庭醫生，一般是以醫療門診或上門服務為主要工作場所，主要負責疾病的預防及初步干預、醫療照顧、健康維持等涉及人體健康的“第一道防線”。作為醫學生，需要經過5年～10年專業的正規醫學院校的高等教育以及相應的臨床規培，并且要通過國家組織的相關技能考試獲得一定的從業資質，這樣一步步的不懈努力才能實現向醫生的角色轉型。從事醫療衛生服務行業，由于職業本身具有較強的專業性，很難實現職業發展途徑的多樣化，并且成為合格的醫者，要直接承擔病患的健康乃至生命責任，面對復雜的病理反應、機體的差異性、外在條件干預等不確定因素，他們所要承擔的職業風險是可想而知的。因此，成為合格的全科醫生實屬不易，人力資本高、職業風險高、專業要求高的“三高”是他們所從事職業的生動寫照。

1.2 當下全科醫生的發展現狀

我國是世界上人口最多的國家，面對如此龐大的人口體量以及人口分布差異化明顯的現狀，對全科醫生的覆蓋率很難做出絕對精確的統計。就拿人口密集且經濟發達的深圳來說，全科醫生或者家庭醫生的數量為每萬人1.8名，而在發達國家全科醫生或者家庭醫生的數量為每萬人10名以上[3]。與國外全科醫生的差距不僅僅反映在數量上，更為現實的差距是薪酬待遇方面，國外全科醫生的薪資已經超過平均工資的總體水平3倍～4倍，而我國全科醫生待遇約與社會平均工資基本持平[4]；根據蘇曼[5]的實證調查表明，該調查樣本地區的實際收入很不合理，內部差異過大，見表1和表2。工作滿意度方面，關于區域性全科醫生薪酬滿意度調查中，黃艷[6]對287名在崗鄉村醫生的職業滿意度展開調查，結果表明對收入的滿意度及合理度認同較低，見表3。因此，結合全科醫生職業特點和薪酬現狀的匹配來看，在基于付出—回報失衡視角下，基層衛生改革中醫務人員收入滿意度很低是有其現實依據，雖然在實證調查中基層衛生人員不滿意率從2014年的77.19%下降至2015年的65.38%[7]，但以全科醫生為代表的基層衛生醫務人員的薪酬普遍偏低是個不可否認的事實，同時表明通過提高薪酬待遇的激勵措施是可以實現這個群體工作滿意度的改善。

表1不同職稱醫務人員月平均工資與期望收入的比較(元)

實際收入期望收入差值期望提高幅度(%)高級職稱3545.568692.315146.75145.16中級職稱3164.756406.293241.54102.43初級職稱2519.915493.752973.84118.01無職稱1880.694335.142454.45130.51平均值2711.395825.993114.60114.37

注：樣本數據來源自全國東、中、西部地區隨機抽樣的6個城市，并將所有社區衛生服務中心劃分小、中、大三個層次，每個層次隨機抽取2個社區衛生機構進行調查，共計33所社區衛生服務機構。每個社區衛生服務機構，隨機選擇20名醫務人員進行問卷調查，收集的有效問卷共計591份。

表2 不同專業衛生技術人員月平均工資與期望收入的比較(元)

表3 重慶市渝北區287名在崗鄉村醫生的收入滿意度情況

1.3 全科醫生薪酬現狀分析

根據前文所述，全科醫生薪酬現狀有以下特點：一是全科醫生薪酬待遇呈現出“一多一少”的怪相。全科醫生在當下屬于緊缺型人才，供給量是遠遠達不到需求量。在這種情況下，勞動力薪酬會適當的增加，勞動力市場會釋放和傳導出積極的信號，由于很難出現可替代的人才，所以可能在短期內實現薪酬的波動，甚至存在持續上升的可能。但現實是，全科醫生薪酬待遇普遍偏低，跟理論數值、付出回報以及心理期望的“多”形成一個鮮明反差。二是全科醫生“經濟人”屬性遭到忽視，追求薪酬的“多”受到來自“道德人”屬性方面的質疑，需要明確醫生的“經濟人”屬性是另一重要屬性[8]。從人性假設方面來說，“利己主義”是人的本性，對財富的增加是正常的大多數人的渴望，全科醫生也不例外；在個體追求財富的過程中也是社會財富不斷增加的過程，全科醫生也不能被排除在外；因此更不應該站在過分強調醫生的職業性質和“道德人”屬性立場上高談“道德綁架”。三是全科醫生對于薪酬滿意度不高很大程度是對其職業身份的認同不夠。現代化進程中醫生的身份認同由“朝圣者”向“異鄉人”轉變[9]，缺乏適當的激勵機制和制度保障會導致以“人”為核心的醫改失敗陷入死循環。現實的低薪酬和低滿意度不應該抹滅全科醫生在全民健康事業中的重要作用，更不能成為限制全科醫生“沉下去”的牽絆。為了更好解決“一多一少”的現實矛盾，適當地滿足全科醫生作為“經濟人”的“利己”，增強職業身份認同，有理由認為提高全科醫生薪酬待遇是合理的。

2 全科醫生提高薪酬待遇：之于相關理論的合理性

2.1 相關激勵理論

當前我國全科醫生的實際收入偏低，對全科醫生的激勵不足，嚴重影響這個群體的招募、留住以及發展。面對這樣的現狀，激勵理論可以就提高全科醫生薪酬待遇提出相關理論支撐。其核心觀點在于承認人的需要和動機，并且實現需要滿足與動機激發。正視全科醫生對薪酬待遇所產生的期望收入現象，并以工資激勵制度作為“積極性加刺激性”的行為措施已經形成共識。有兩層可以給出說明：一是從滿足需要的激勵理論來說，物質生活的滿足是實現發展的必要條件，并且就一些全科醫生所做的個案研究中薪酬待遇是阻礙繼續發展的后顧之憂，這也迫使為了留住人才，部分地區提高薪酬待遇而穩定軍心。這是應對全科醫生發展現狀的應然與必然之舉。二是基于動機的考量，單方面的薪酬待遇提高是否能達到預期的效果呢？或者說需要滿足條件下能不能實現動機的激發呢？美國耶魯大學的奧爾德弗提出了“ERG”內容激勵理論：生存需要、相互關系需要、成長發展需要[10]。從全科醫生對薪酬的滿意度可以看出，薪酬是實現具體需要滿足的支撐且是關乎職業動機的重要條件，實證調查的數據表明全科醫生對薪酬的不滿意是存在的，數字背后是掩藏著對職業本身的熱情不高、勞動價值無法充分以及職業動機不夠等的直接反映。現階段我國全科醫生存在普遍的薪酬水平較低、勞動價值難以體現，人才培養青黃不接、有限醫療資源供不應求等的發展現狀，結合需要動機為核心的激勵理論，提高薪酬待遇是合理并且是正當的。

2.2 薪酬體系設計相關理論

合理的薪酬體系設計是激勵理論落地的關鍵。國際上常見的全科醫生薪酬支付方式主要有五種：工資制、按服務支付、按病種付費、按人頭支付及混合制[11]。在我國實行工資制，一般受雇于公立醫療機構的全科醫生其薪資組成部分包括：基本工資、激勵工資以及福利津貼保障等。現存的薪酬體系缺乏公平的倫理價值體現，這是全科醫生薪酬普遍較低的癥結所在。激勵理論下的薪酬設計應該體現公平與效率的平衡，合理薪酬體系設計目的應是堅持經濟原則下，使用激勵機制充分發揮人的價值，薪酬寬帶理論正是基于此而產生。在一個理想化薪酬寬帶里，扁平化的級別優于金字塔型的垂直結構，通過設定薪級、確定每個檔的薪點系數、設置寬帶薪酬組成部分、選擇實施時機以及員工套檔、制定后期反饋調整辦法等各個步驟完善整體薪酬體系設計[11]。與傳統窄帶薪酬相比較，有以下兩個優勢：一是薪酬寬帶更加關注公平。在薪酬寬帶內部，工作間明顯的等級差別不斷被縮小，有利于全科醫生這類基層一線的績效傾斜，醫生的薪酬多寡與個人能力、業務素養密切相關，同時寬帶拉大了工資的浮動范圍，充分體現工資的激勵機制，讓有能力、奉獻大的全科醫生能充分享有勞動創造的價值。二是薪酬寬帶能夠體現效率、扁平化的組織結構打破了舊有的等級觀念，組織內部間協作更為密切，重視組織內部人員的業務評估，并且組織的戰略目標被層層分解，個人與組織之間的聯系越發密切，逐步實現打破全科醫生群體“低效率、低報酬”的魔怔。全科醫生對于薪酬的不滿意深層原因于在公平與效率之間的失衡，基于激勵理論的薪酬體系設計能夠減少這種落差感，試圖找出公平與效率之間的平衡點，但更關鍵的在于決策制度設立上的保障以及相關的決策倫理支撐。

2.3 決策倫理支撐

保證全科醫生能夠切實提高薪酬待遇的關鍵在于上層建筑的決策制定以及在此過程中的價值選擇。2018年國務院辦公廳發布的《關于改革完善全科醫生培養和使用激勵機制的意見》(以下簡稱《意見》)的第六條明確提出“改革完善全科醫生薪酬制度”。這反映出我國已經開始關注全科醫生的成長與發展，并且這一重大決策背后有一定的倫理支撐。首先，薪酬體系的設計是組織決策的一個過程以及不可缺少的環節。組織決策是以自發或者非自發的形式存在，目的是在知識經濟社會中實現整體利益的最大化，也就是說，薪酬的設計是離不開整體的。在“健康中國”大背景下，實現全科醫生的發展有益于社會健康福祉的增進，提高全科醫生薪酬待遇一定程度上是實現“個體善”與“整體善”的統一。其次，當下全科醫生的薪酬待遇普遍偏低，作為薪酬設計的人力資源管理者與全科醫生是決策者與利益相關者的關系，在實現薪酬分配過程中，充分體現公平并且盡可能衡量相關者可獲得的實際利益，同時關注他們職業生涯的規劃、調適與發展；尊重人的價值、尊嚴與創造性，不斷挖掘人的潛能；增強他們的歸屬感與認同感，解決好后顧之憂，激發一切價值增值點。這是對全科醫生薪酬待遇不公平的正面回應，是始終堅持社會公平的價值標準和衡量尺度的體現。對于將提高薪酬待遇作為一種手段激勵全科醫生職業動機的決策，是處理以公平與效率平衡為主線的理清整體與個體以及不同主體之間利益糾葛所做出的價值判斷與價值選擇。為此，堅持公平，決策上的程序正義體現是保障，《意見》明確提出改善全科醫生薪酬待遇的具體要求和落實相關責任體，并且細化了提高全科醫生職業吸引力的相關辦法，確立全科醫生薪酬待遇會是一種動態化的浮動制，通過多渠道的方式拓寬激勵渠道，“低職高薪”、“高職低薪”或許未嘗不可。決策制定能夠實現相關激勵理論和薪酬設計理論的合理主張，在這個決策過程中起到關鍵作用的是決策者秉持的價值判斷與價值選擇，這是受整個社會價值導向所驅使的。

3 全科醫生提高薪酬待遇：之于社會公平的體現

社會公平不意味著平均主義或者資源、權利的平均分配，也就是說，我們社會的公平帶有差異性，而不是在理想狀態下“無知之幕”達到的公平正義，這一點單就人本身客觀差異性的存在來說是毋庸置疑的。

3.1 社會公平原則的體現

以普遍認同的羅爾斯《正義論》中提到的公平正義的兩個原則為論證依據，以下幾個問題應該值得思考。一是體現社會公平，全科醫生薪酬待遇提高的水平能否統一標準？提高全科醫生薪酬待遇，是肯定全科醫生的勞動成果，增強職業尊嚴感，讓他們有機會參與到社會財富的分配中，這是公平的首要原則——平等的自由。二是體現差別原則，在一些偏遠落后地區應該享有適度的補償，因為適度的權利讓渡補償給最少受益者是實現公平的條件之一，因此不代表著薪酬待遇提高的標準要整齊劃一，不同的地區可以結合實際情況，可以基于“偏遠系數”制定合理的提薪方案，確保全科醫生可獲得性收入的增加。三是提高全科醫生薪酬待遇應該堅持怎樣的公平正義觀呢？社會公平正義不意味著絕對的平等而無差別，在機會平等的前提下，結果的公平需要一定的補償達成最終意義上相對的平等。給全科醫生提高薪酬待遇，不僅是社會公平的體現也是以“人”為出發點，關注、尊重、發展這個群體，也就是研究全科醫生人本身的問題。全科醫生的發展不僅僅是這個群體的訴求也是整個醫療衛生事業發展的要求。

3.2 提高薪酬對衛生事業發展的公平性

現階段，有報道稱全科醫生的薪酬待遇提高20%～30%，甚至有望達到年薪8萬～10萬，那么這樣的薪酬待遇到底值不值呢？新中國成立初期，為應對廣大農村缺醫少藥的問題，“赤腳醫生”作為合作醫療的忠誠執行者對當時的流行病做了很好的防控，所取得的成績是世界罕見的[12]。改革開放以后，城鄉二元化結構明顯，原有的合作醫療體系被打破，基層醫療資源更顯單薄。例如，深圳作為一夜間崛起的城市，伴隨著新興移民的到來，一系列發展后的問題衍生出來，表現突出的是關系廣大人民群眾的醫療健康問題；與龐大的經濟體量相對照的是醫療資源的短缺，大量的病人大比例地流向廣東、香港甚至東南亞地區，因此深圳被外界戲稱為“醫療沙漠”[13]。同時也存在一些認知方面的偏差，全科醫生是距離我們十五分鐘的生活圈，是社區居民健康的“守門人”，他們并不是低學歷、低職稱、低水平的醫生，也不是“赤腳醫生”、“江湖醫生”，更不可能是“全能”醫生[14]。而且就長期工作在一線的全國政協委員諾敏表示：“基層全科醫生能力水平并不差，有的社區醫院在醫改后病人增加一半。”全科醫生作為一種共享資源是衛生事業發展的公平性體現。在強調社會公平過程中，盡可能地要在過程與結果上體現出相對的公平正義或者可平等化，全科醫生提供的服務應該是面對基層廣大人民群眾，盡可能的讓患者能就近看病，實現居民“少生病、少住院、少負擔、多健康”[15]。可以說，全科醫生就在我們普通人的身邊，我們享受的是公共衛生資源，具有非排他性、非競爭性、非外部性，是社會公平所賜予我們應該享有的健康權利。

3.3 提高薪酬對全科醫生個人發展具有公平性

全科醫生的服務能體現社會的公平？提高薪酬待遇對于他們來說是否也是社會公平的體現呢？答案是不言而喻的。提高全科醫生的薪酬待遇，是在堅持我國社會主義分配原則下，對他們為健康事業付出努力的肯定與回報。跟同行相比，同樣的勞動時間、勞動強度、勞動總量，不一致的薪酬待遇會使人感受到不公平；大前提不變，在前者增加或者減少的條件下，后者也會產生相同趨勢的變化，也就是說二者是正相關的關系。鑒于較之于專科醫生，全科醫生需長期扎根基層一線，是醫療健康脫貧的健康防線，因此，提高薪酬待遇是對全科醫生的肯定與回報。

4 全科醫生提高薪酬待遇：之于可持續的善的實現

基于前面的論述，全科醫生提高薪酬待遇是否能促進可持續的善呢？或者，討論一下我們所研究的全科醫生提高薪酬待遇的正當性是否是善？正當是一種適度，這個衡量尺度是很難界定的，不過透過事件或者事物本身我們可以去判斷此事件的發生以及所造成的后果對自身以及相關方來說是否是適度的、合宜的、正確的。

4.1 全科醫生提高薪酬待遇是符合倫理的善

聯合國教科文組織將全科醫生定位為“最經濟、最適宜”的“健康守門人”[16]。這體現在對患者來而言，可以在身邊就近得到醫治，節約救治時間以及看病成本，不僅能夠緩解病痛，而且能夠增強安全感；對于醫生來說，能在實現自身價值的過程中獲得外在物質回報，在基本低層次需要滿足的前提下，一個醫學難題的解決、一聲來自患者的感謝、一種發自內心的滿足是無法用金錢甚至言語來表達的。那么，在社會交往體中，醫患雙方就彼此達成一定的契約下，能夠產生重疊意識，這是一對矛盾體合作的前提而非沖突對抗，因為彼此都能從中獲得對自身有利的東西并且前提是不損害或者減少另外一方的利益獲取，這對于醫療衛生事業的發展、需求性社會矛盾的緩和以及新時代中國特色社會主義的建設都是大有裨益的，而且正如前文所論述的之于社會公平的體現以及人性假設理論都是成立的。因此，全科醫生提高薪酬待遇的正當性是善的。

4.2 全科醫生提高薪酬待遇是符合倫理的可持續的善

那么，回到第一個問題上，也就是說這種善能否成為一種持續性的善？達到這種可持續的善是有一定過程的，此時是正當或者正確的，彼時并不見得仍然如此。因此，提高全科醫生薪酬待遇在當下具有倫理正當性。不過與部分發達國家相比，我國全科醫生的薪酬待遇普遍偏低，職業滿意度、忠誠度都偏低。如果從國內外全科醫生薪酬制度的模式來看，我國主要以單一的工資編制為主。如果從國內外全科醫生薪酬制度的完善角度來說，大部分發達國家已經形成相關且比較系統完善的法律條文，而我國相關的制度法規仍處于不斷思考、完善與發展過程中。最后，如果從國內外全科醫學的發展來看，發達國家有嚴格的人才培養與篩選制度，對全科醫生的收入實行激勵與監督并存的機制[17]；與此相比，我國只能是望塵莫及了。可持續的善第二層意思是能夠長期的堅持下去，但并非一成不變的固步自封。對于全科醫生薪酬的發放來說，國際上一般采取年薪制，在崗前培訓過程中實施配套的獎懲措施，一方面可以增加全科醫生職業的安全感、職業能力的寬度、社會的認可度、考核認證的難度。另一方面，浮動的工資制本身就是一種激勵措施，能夠調動起工作的積極性。不過，對于全科醫生薪酬制度完善最為重要的制度完善的長久性而非朝令夕改，因此，相關政策的制定、實施之前要有深入的調查研究、科學的評價體系、嚴格的監督審查。

4.3 全科醫生提高薪酬待遇不斷完善的可能

全科醫生的薪資提高可以沒有上限的標準嗎？現階段，國內外提高全科醫生薪酬的制度或者相關標準是保證下限的，沒有對上限做出明確規定，但社會發展過程中是要保證合理的薪酬來解決全科醫生的后顧之憂，使這個群體強起來但并非是要超越適度原則，這是社會公平所不能接納的，也不符合人性假設，更不利于可持續善的實現，因為可持續的善最終歸宿是善本原。若此，那將是把提高薪酬當作一種目的而不是實現善的手段，這又回到了利己主義原則而并非善的本原。

5 結語

近日，繼國務院《意見》發布后，各地對于提高全科醫生薪酬待遇都做出了相關回應，寧夏出臺政策實施將內部績效工資分配可設立全科醫生津貼，按照不高于基本工資的10%的標準計入績效工資分配[18]。貴州實施不低于在編在崗人員基本工資的10%核定全科醫生崗位津貼[19]。寶雞市放開“雙權”后，市直醫院人均收入高出社會平均水平一倍[20]。可見，實踐層面不少地方已經走在改革的前列，不過由于我國地區發展差異以及特色顯著，根據區域特色制定合理的漲幅更為現實。全科醫生提高薪酬待遇有其倫理正當性，在當下是適宜的并且體現社會公平，同時關注“人”本身的問題，而且能夠促進可持續的善的實現。那么，在倫理正當性之外，增強全科醫生的人才吸引力僅僅依靠薪酬制度是不夠全面的，全科醫生的人才培養、職業生涯規劃、崗前培訓以及由醫學生向醫務工作者角色轉換的各個流程的都應該有配套的制度、法規等規范的配套設計，并且在此過程中也需要宏觀層面的政策傾斜與扶持，此外加強健康教育，提高國民的健康素養。特別是在可預見的未來，我國所建立的家庭醫生服務模式背景下，很大程度上有賴于患者就醫觀念的轉變，這是影響家庭醫生是否簽約和續約的重要因素[21]。通過提高疾病的預防意識進而讓全科醫生徹底融入群眾健康衛生事業，讓全科醫生發展的路子更廣，這樣才能更進一步的促進全科醫生的全面發展。