疾病擴(kuò)張、疾病壓縮和動(dòng)態(tài)平衡假說：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及思考*

范宇新 陳 鶴 郭 帥

20世紀(jì)初以來，世界范圍內(nèi)的很多國(guó)家都經(jīng)歷了預(yù)期壽命的快速提高。20世紀(jì)80年代開始，學(xué)者們?cè)噲D探究這些額外增加的預(yù)期壽命是在健康還是在疾病/殘疾中度過的。疾病擴(kuò)張(expansion of morbidity)、疾病壓縮(compression of morbidity)和動(dòng)態(tài)平衡(dynamic equilibrium)假說應(yīng)運(yùn)而生。三種假說對(duì)人口健康狀況變化規(guī)律的理論分析具有重要意義。此外，它們可以用于判斷未來的人口健康狀況變化走向，推測(cè)醫(yī)療成本和長(zhǎng)期照護(hù)成本的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于制定醫(yī)療養(yǎng)老政策和分配相關(guān)資源具有顯著的現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前，我國(guó)正經(jīng)歷著人口轉(zhuǎn)型和健康轉(zhuǎn)型。在人口老齡化加速、慢性病和殘疾負(fù)擔(dān)逐漸上升的情況下，亟待通過健康理論視角分析人口健康趨勢(shì)，并為制定相關(guān)政策提供理論支持。因此，本文旨在系統(tǒng)梳理疾病擴(kuò)張、疾病壓縮和動(dòng)態(tài)平衡三種假說的歷史淵源、理論機(jī)制、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)證研究情況，并討論未來的研究發(fā)展方向。

1 三種假說的提出及其理論機(jī)制

1.1 疾病擴(kuò)張假說

Gruenberg[1]在分析1936年以來疾病和醫(yī)療技術(shù)革新的歷史后指出，挽救生命的技術(shù)進(jìn)步超過了促進(jìn)健康的技術(shù)進(jìn)步，結(jié)果是存活人口的健康變差了，慢性病成為威脅健康的主要因素。以圖1為例，疾病擴(kuò)張假說認(rèn)為，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步降低了人口死亡率，導(dǎo)致死亡曲線向外延伸，預(yù)期壽命增加；但是，患病曲線并沒有發(fā)生變化或變化幅度較小，這導(dǎo)致死亡曲線和患病曲線之間的面積增加，帶病及帶殘預(yù)期壽命延長(zhǎng)[2]。

圖1 患病、殘疾/重病和死亡曲線圖

疾病擴(kuò)張假說可能通過兩種方式發(fā)生。首先，手術(shù)等醫(yī)療干預(yù)使遭受嚴(yán)重疾病的人免于死亡，但是也難以恢復(fù)到健康狀態(tài)，導(dǎo)致人們生活在疾病及相關(guān)殘疾中的時(shí)間延長(zhǎng)。其次，壽命延長(zhǎng)后，有更多的人能夠活到老年甚至是老年高齡階段，而這些階段人們面臨的慢性病(如關(guān)節(jié)炎和糖尿病)的風(fēng)險(xiǎn)往往更高，進(jìn)而增加了個(gè)體的帶病/帶殘預(yù)期壽命[3]。

1.2 疾病壓縮假說

疾病壓縮假說由Fries[4-6]提出，認(rèn)為由于基因等限制，人類的壽命是有限度的，因此，如果通過采取健康的生活方式等途徑推遲疾病及殘疾的發(fā)生，人類帶有疾病或殘疾的生存時(shí)間就會(huì)被壓縮。Fries在早期的理論中非常強(qiáng)調(diào)生命極限。他認(rèn)為，如果沒有外在的風(fēng)險(xiǎn)因素，個(gè)體的生命長(zhǎng)度有著與生俱來的限制。隨著年齡的增加，人體器官功能下降，恢復(fù)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的能力也在降低。最后，即使沒有疾病，人體也會(huì)自然死亡。當(dāng)慢性病/殘疾通過實(shí)施健康生活方式而被推遲時(shí)，患病/殘疾時(shí)間就可以被壓縮到推后的疾病/殘疾發(fā)生時(shí)間和相對(duì)固定死亡時(shí)間之間，形成疾病壓縮。而在后期文獻(xiàn)中，他放松了對(duì)生命極限的假設(shè)，認(rèn)為當(dāng)疾病及殘疾發(fā)生時(shí)間推遲的速度比預(yù)期壽命增加的速度快時(shí)，帶病/帶殘預(yù)期壽命及其占預(yù)期壽命的比例降低也意味著疾病壓縮[5-6]。以圖1為例，疾病壓縮假說認(rèn)為，死亡曲線不變或者變化較小，患病和殘疾曲線向右上方移動(dòng)，在此過程中，患病/殘疾曲線和死亡曲線之間的面積壓縮，帶病/帶殘預(yù)期壽命變短，健康預(yù)期壽命延長(zhǎng)。

疾病壓縮假說發(fā)生的關(guān)鍵在于是否能夠通過健康生活方式等途徑來預(yù)防或推遲疾病和殘疾的發(fā)生，或者即使疾病發(fā)生也能夠促進(jìn)個(gè)體恢復(fù)到健康狀態(tài)。那么，死亡率的下降和預(yù)期壽命的增加就伴隨著更長(zhǎng)的健康預(yù)期壽命。

1.3 動(dòng)態(tài)平衡假說

Manton[7]提出了介于疾病擴(kuò)張和疾病壓縮假說之間的動(dòng)態(tài)平衡假說。其特點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重疾病和殘疾曲線可能與患病曲線具有不同的變動(dòng)趨勢(shì)。與疾病擴(kuò)張假說類似，動(dòng)態(tài)平衡假說也認(rèn)為死亡率降低時(shí)，疾病的發(fā)生率不會(huì)發(fā)生顯著變化，而引起帶病生存時(shí)間延長(zhǎng)。但是，醫(yī)療干預(yù)措施或者健康的生活方式可能會(huì)延緩慢性病的進(jìn)程，減輕疾病的嚴(yán)重程度和殘疾的發(fā)生，造成嚴(yán)重疾病和殘疾的生存時(shí)間保持相對(duì)不變。以圖1為例，根據(jù)動(dòng)態(tài)平衡假說，死亡曲線和殘疾/重病曲線向外移動(dòng)，患病曲線保持相對(duì)不變。

2 三種假說的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

疾病擴(kuò)張、疾病壓縮和動(dòng)態(tài)平衡假說代表了學(xué)者對(duì)人口健康變化趨勢(shì)的三種推測(cè)。為了檢驗(yàn)?zāi)姆N假說更加符合現(xiàn)實(shí)，學(xué)者們通過健康預(yù)期壽命、帶病/帶殘預(yù)期壽命和預(yù)期壽命之間的關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)。其中，預(yù)期壽命是指，按照當(dāng)前的分年齡死亡率計(jì)算的，在某一確切年齡的個(gè)體的預(yù)期生存年數(shù)。健康預(yù)期壽命是指，按照當(dāng)前的分年齡-死亡率和分年齡-患病/殘疾率計(jì)算的，在某一確切年齡的個(gè)體預(yù)期在無疾病/殘疾狀態(tài)下的生存年數(shù)。帶病/帶殘預(yù)期壽命是預(yù)期壽命與健康預(yù)期壽命之差。

筆者根據(jù)以往研究總結(jié)了檢驗(yàn)疾病壓縮和疾病擴(kuò)張假說的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，見表1。例如，絕對(duì)疾病壓縮發(fā)生時(shí)，預(yù)期壽命提高或不變，健康預(yù)期壽命提高，帶病/帶殘預(yù)期壽命降低，同時(shí)帶病/帶殘預(yù)期壽命占總預(yù)期壽命的比重降低。此外，還有針對(duì)相對(duì)疾病壓縮、絕對(duì)疾病擴(kuò)張和相對(duì)疾病擴(kuò)張的具體標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)檢驗(yàn)動(dòng)態(tài)平衡假說時(shí)，還需要區(qū)分疾病、重度疾病和殘疾等情況。

表1 疾病壓縮和疾病擴(kuò)張假說的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

3 基于歷史趨勢(shì)的實(shí)證研究

3.1 三種假說都不同程度地得到了驗(yàn)證

雖然Fries在1980年就提出了疾病壓縮假說，但是1990年以前，大多數(shù)研究都不支持該假說，反而暗示著降低的死亡率增加了年齡患病率從而導(dǎo)致疾病和殘疾的擴(kuò)張[3]。例如，根據(jù)英國(guó)一般家庭調(diào)查(general household survey)的數(shù)據(jù)，1976年～1985年，英國(guó)人的健康預(yù)期壽命的增加低于預(yù)期壽命的增加[10]。之后，蔡立明和Lubitz[11]利用醫(yī)療保險(xiǎn)受益調(diào)查(medicare current beneficiary survey)數(shù)據(jù)研究了1992年～2003年美國(guó)65歲以上老年人的健康變化情況，利用多狀態(tài)生命表方法計(jì)算了生活自理預(yù)期壽命和非自理預(yù)期壽命。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)期壽命的增加主要是生活自理預(yù)期壽命增加引起的，帶殘預(yù)期壽命的減少主要由帶嚴(yán)重殘疾預(yù)期壽命的減少引起的。生活自理預(yù)期壽命和預(yù)期壽命的同時(shí)增加既符合疾病壓縮假說，也符合動(dòng)態(tài)平衡假說[11]。Manton等[12]用1982年～2004年美國(guó)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)查(national long-term care survey)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于較老的人口隊(duì)列，年輕隊(duì)列活得更久也更健康，支持疾病壓縮假說。Doblhammer和Kytir[13]使用1978年～1998年奧地利的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，20年間健康預(yù)期壽命及其占預(yù)期壽命的比例都增加，疾病越來越被壓縮到生命較晚的時(shí)期。Br?nnum-Hansen[14]發(fā)現(xiàn)1987年～2000年丹麥人健康預(yù)期壽命的研究支持疾病壓縮或動(dòng)態(tài)平衡理論。該研究用自評(píng)健康、疾病和殘疾三種程度不同的指標(biāo)考察健康變化，發(fā)現(xiàn)1987年～2000年疾病患病率上升，帶病時(shí)間也變長(zhǎng)，但是帶殘時(shí)間減少，作者認(rèn)為這種悖論可能是因?yàn)閲?yán)重疾病減少而輕微疾病增加，因此支持動(dòng)態(tài)平衡理論。全球疾病負(fù)擔(dān)研究對(duì)1990年～2015年全球健康預(yù)期壽命進(jìn)行了系統(tǒng)分析。結(jié)果顯示隨著預(yù)期壽命的增加，人們不健康的時(shí)間更長(zhǎng)，因此出現(xiàn)了絕對(duì)的疾病擴(kuò)張[15]。

3.2 三種假說的驗(yàn)證結(jié)果與健康的定義和測(cè)量方式有關(guān)

Crimmins等[16]考察了1970年～1980年美國(guó)預(yù)期壽命和各種健康預(yù)期壽命指標(biāo)的變化，研究發(fā)現(xiàn)，如果健康是指人們從事主要的日常生活活動(dòng)的能力，那么美國(guó)人的健康壽命在此期間并沒有延長(zhǎng)，支持相對(duì)疾病擴(kuò)張；如果健康定義為非長(zhǎng)期臥床，那么，增加的預(yù)期壽命基本都是健康預(yù)期壽命，支持相對(duì)疾病壓縮。有學(xué)者利用泰國(guó)老齡調(diào)查(surveys of elderly in Thailand)的數(shù)據(jù)分析2002年～2007年情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)以自評(píng)健康衡量健康時(shí)結(jié)果支持疾病擴(kuò)張，以日常生活自理能力(activity of daily living,ADL)衡量健康時(shí)結(jié)果支持疾病壓縮[17]。類似地，Jagger等[18]研究發(fā)現(xiàn)，1989年～2011年英國(guó)老年人同時(shí)出現(xiàn)了老年人認(rèn)知障礙的絕對(duì)壓縮、自評(píng)不健康的相對(duì)壓縮以及生活自理能力的動(dòng)態(tài)平衡三種情況。

3.3 三種假說的驗(yàn)證與性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等因素相關(guān)

比利時(shí)健康訪問調(diào)查(Belgian health interview surveys)數(shù)據(jù)顯示，1997年～2004年，男性的健康變化支持疾病壓縮而女性支持疾病擴(kuò)張[19-20]。一項(xiàng)基于1982年、2004年和2011年美國(guó)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)查數(shù)據(jù)的研究也發(fā)現(xiàn)，隨著預(yù)期壽命的增加，男性殘疾和患病被推遲到了更高的年齡、患病率降低的同時(shí)生活自理預(yù)期壽命占余壽的比例增加，因此支持相對(duì)的疾病壓縮；女性的預(yù)期壽命增加較少、生活自理預(yù)期壽命增加更少，同時(shí)生活自理預(yù)期壽命占余壽的比例降低，支持疾病的相對(duì)擴(kuò)張[21]。同時(shí)，也有研究得到了相反的結(jié)論。Sundberg等[22]利用瑞典高齡老人生活狀況追蹤調(diào)查(Swedish panel study of living conditions of the oldest old)和歐洲健康與養(yǎng)老調(diào)查(the survey of health, ageing and retirement in Europe)的數(shù)據(jù)對(duì)瑞典1992年～2011年高齡老人的研究則得出相反的結(jié)論，該研究發(fā)現(xiàn)女性增加的預(yù)期壽命主要是健康預(yù)期壽命，而男性增加的是帶殘預(yù)期壽命，即女性支持疾病壓縮而男性支持疾病擴(kuò)張。

此外，三種假說的驗(yàn)證結(jié)果也與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)。最典型的就是Crimmins和Saito[23]的研究，他們發(fā)現(xiàn)，在1970年～1990年，美國(guó)受教育水平高的群體經(jīng)歷了由疾病擴(kuò)張到疾病壓縮的轉(zhuǎn)變，而受教育水平較低的群體依然經(jīng)歷著疾病擴(kuò)張。相同人口在不同時(shí)間內(nèi)也可能符合不同的假說。Yong和Saito[24]分析了1986年～2004年日本國(guó)民生活基礎(chǔ)調(diào)查(comprehensive survey of living conditions of the people on health and welfare)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，在1995年之前，增加的預(yù)期壽命是健康預(yù)期壽命，支持疾病壓縮假說，1955年之后增加的預(yù)期壽命主要是帶殘預(yù)期壽命，支持疾病擴(kuò)張假說。

4 討論

疾病擴(kuò)張、疾病壓縮和動(dòng)態(tài)平衡三種假說體現(xiàn)了學(xué)者們對(duì)于預(yù)期壽命、帶病/帶殘預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命關(guān)系的不同觀點(diǎn)。現(xiàn)有實(shí)證研究通過提供證據(jù)來探討實(shí)際情況更接近哪種假說。但是，由于不同人群的健康現(xiàn)狀及所處健康發(fā)展階段的不同、所能獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和采取的生活方式不同等因素，人口健康變化可能并不會(huì)遵循某種特定的規(guī)律。三種假說在不同的時(shí)期、國(guó)家、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等人群中都得到了一定程度的驗(yàn)證。同時(shí)，健康測(cè)量工具和分析方法等方面的差異進(jìn)一步降低了研究之間的可比性，使得實(shí)證結(jié)果更加多元化。

預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命和帶病/帶殘預(yù)期壽命的關(guān)系是復(fù)雜的。研究清楚三種假說的適用范圍具有較高的理論和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。如果能夠獲得人口健康在三種假說狀態(tài)間轉(zhuǎn)換的前提條件，當(dāng)信息充足時(shí)，可以預(yù)測(cè)特定時(shí)期某一人群的預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命和帶病/帶殘預(yù)期壽命的關(guān)系和發(fā)展趨勢(shì)，這對(duì)于估算壽險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資參數(shù)、判斷醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求，以及確定人口健康政策的發(fā)展方向都具有重要的參考價(jià)值。同時(shí)，預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命變化的影響因素分解有利于為制定健康促進(jìn)政策提供具體化的思路。

盡管三種理論假說——疾病壓縮、疾病擴(kuò)張和動(dòng)態(tài)平衡在現(xiàn)實(shí)中都是存在的，但是，從價(jià)值取向上而言，伴隨預(yù)期壽命增加的疾病壓縮是人們最期待的情況。它意味著人們活得時(shí)間更長(zhǎng)，而且更健康。目前，我國(guó)正在實(shí)行“健康中國(guó)2030”等政策，實(shí)現(xiàn)人均健康預(yù)期壽命顯著提高和健康老齡化是其中的重要內(nèi)容。參照疾病壓縮理論，通過公共衛(wèi)生和醫(yī)療技術(shù)手段著重減少關(guān)節(jié)炎等慢性非致死疾病的發(fā)生[25-26]，通過減少吸煙、增加身體鍛煉等方式促進(jìn)健康生活方式的普及[27-30]，是預(yù)防和推遲疾病和殘疾的發(fā)生進(jìn)而實(shí)現(xiàn)疾病壓縮的關(guān)鍵，這些都有利于提高生命質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)全民健康。