ICU患者家屬心理問題研究進展

紀天亮，陳 立，王新新，王桂茹*

（1.吉林大學第一醫院，長春 130021；2. 吉林大學，長春 130021）

隨著醫學的發展，越來越多的證據顯示患者突然病重入住ICU會顯著增加其家屬的心理壓力，引發各種精神心理問題[1-3]。家屬是患者最重要的社會支持系統，與重癥患者本身心理問題的發生和后期康復等有著密切聯系[4]，所以關注ICU患者家屬，降低家屬的心理壓力勢在必行。但現階段多數的研究集中在ICU患者的疾病治療和后期康復上面，對患者家屬的關注較少。因此本文對現階段國內外針對ICU患者家屬心理問題的相關研究進行總結，為今后進一步的研究提供理論依據。

1 ICU患者家屬的心理問題現狀

美國心理學之父詹姆斯將心理改變的過程分為環境刺激-生理反應-情緒體驗三個階段[5]。親人突然病重、ICU的強制制度、大額的治療費用等環境刺激使ICU患者家屬極易產生心理壓力，引發各種心理問題[6-8]。有研究[1]顯示，約50%的ICU患者家屬在患者住院期間已經發生了嚴重的心理問題，這種情況發生的主要原因為各種因素導致的心理壓力過大。而且患者家屬的心理壓力不會隨著時間的推移而降低，有研究發現，在ICU患者出院后3個月、1年、甚至5年的時間仍有16%～21%家屬存在著心理問題（焦慮、抑郁、PTSD）[2,8,9]，不僅如此，近6%的患者家屬心理問題更加嚴重[8]，這將出現家庭ICU后綜合癥，嚴重影響整個家庭的日常生活[9]。

2 ICU患者家屬產生心理問題的相關因素

2.1 ICU制度 ICU有很多嚴格且強制執行的規章制度，如不允許家屬陪護、每天固定時間和時長的探視，需要做重要決定（當患者發生心跳呼吸停止是否行心肺復蘇等搶救），每天24 h在監護室外守候、簽署病危通知書等，患者家屬在親人突然生命垂危的情況下，很容易因為這些嚴苛的制度發生心理問題[1,6,10-13]。

2.2 家屬因素 Rai D等[14]研究顯示個人層面和社會層面的因素都與心理問題有著緊密的聯系。影響家屬心理壓力的個人因素包括年齡、性別、與患者的親密程度、自身受教育程度和家庭經濟水平，研究表明家屬中較年輕者[15]、比較感性的女性群體[1]、與患者較親密者（如配偶）[15]更易產生焦慮、抑郁等心理問題，受教育水平低的家屬大多因為感覺自己能力不足而容易產生羞愧的感覺[16]，家庭經濟較好者心理問題發生率明顯降低[14]，后兩個因素可以解釋農村患者家屬心理問題的發生率高于城市的現象[1]。社會因素包括社會支持程度，研究表明，社會保障良好者心理問題發生率明顯降低[14]。

2.3 患者因素 2016年Ann等[17]調查入住ICU的2組患不同嚴重程度疾病患者（有腦損傷和無腦損傷）家屬的心理問題的發生情況，兩組家屬基線水平心理問題無統計學差異，但3個月后無腦損傷患者家屬的心理問題發生率明顯低于有腦損傷患者的家屬（9%和21%），此外，2%腦損傷家屬發生PTSD癥狀，這也證明患者疾病的嚴重程度影響著患者家屬的心理狀況。

3 ICU患者家屬心理壓力的解決方案

3.1 以患者家庭為中心的照護（FCC）模式 FCC指在充分考慮患者及其家屬的生理、心理和社會狀況及其相互關系的基礎上，為患者及家屬提供全面有效的健康服務[18]。2007年美國重癥護理學會（ACCCM）頒布第一版FCC指南[19]，2017年美國重癥醫學會（SCCM）重新修訂發表[20]，針對新生兒ICU、兒童ICU和成人ICU，從5大方面（家庭在ICU的存在、家庭支持、與家屬之間的溝通、建立獨特的咨詢團隊、ICU成員及運營和環境）共形成24條FCC建議和推薦，雖總體推薦級別較低，但為臨床FCC實踐指明了方向。FCC模式不僅可以增加患者家屬的滿意度，減輕家屬的心理壓力，同時可以降低患者平均住院日，減少再入院率[20-21]，所以這種模式是值得推廣使用的，但仍需要更多高質量研究為FCC推廣方式和效果提供依據。

3.2 改變現有的ICU制度

3.2.1 允許家屬陪護 ICU的制度是不允許家屬陪護，其根本原因是為了降低ICU患者感染率，但有研究[22]表明，家屬的陪護可以加強醫生和護士的專業水平，改善患者的臨床結局。2017年Hetland等[12]研究提出，如果想讓家屬進來陪護需要對其進行非常嚴格的評估，患者家屬參與到患者的護理與治療當中，對患者家屬的心理狀態會產生正向和負向的雙重影響。因此，該制度的改革需要結合實際情況，謹慎實施。

3.2.2 半開放式的探視制度 半開放式的探視制度，即實行彈性探視或預約探視的方式，與原有固定時間的探視制度相比，探視的時間長度和人數不做改變，但什么時間探視根據患者家屬自己的需求決定。研究顯示該制度可以使家屬清楚疾病情況和護士照護情況，降低不確定感，緩解心理壓力，滿足家屬的心理需求；同時也可緩解患者的緊張恐懼心理，滿足患者的精神情感需求，且患者感染率有所下降[10]。但也有報道顯示這種探視制度會增加ICU工作人員的壓力，導致職業倦怠的發生[23-25]，從而增加患者的感染率和病死率[26-27]。因此半開放式的探視制度需要以較高的醫療水平為依托，進行嚴格的質量控制，也需要更多高質量的研究提供經驗借鑒。

3.2.3 ICU日記 ICU日記包括醫護日記和家屬日記2個方面，醫護日記指醫護人員記錄患者在ICU實際情況，家屬日記指患者家屬記錄自己心理歷程。Garrouste-Orgeas等[28]研究顯示，ICU醫護日記可以使家屬了解患者病情、治療等信息，緩解家屬的不確定感和無助感，提高家屬信心；家屬日記可以表達自己想要抒發的情緒，降低心理壓力，減少心理問題的發生。

3.2.4 家屬參與患者搶救過程 現行的ICU制度中，為了確保搶救高效、高質的完成，不允許家屬參與患者的搶救過程，但很多家屬希望陪伴在患者身邊，以便充分知曉自己親人整體的治療及搶救情況[29]。有研究報道家屬的參與可以增加家屬對醫務人員的信任[20]，緩解家屬的緊張情緒和心理壓力。此外，Goldberger等[30]研究顯示醫院是否允許家屬在場對患者的自主循環恢復與生存率沒有影響，對搶救的質量、干預措施和醫療差錯也沒有影響。

3.2.5 改變原有的溝通模式 與患者家屬進行經常的溝通是提高患者家屬滿意度、降低其心理壓力的一個重要的舉措。由于臨床實際工作需要，ICU工作者無法與患者家屬進行實時的溝通，大多數醫院仍實行著在固定時間與患者家屬進行口頭或紙質溝通。有研究顯示根據患者病情嚴重程度制定個性化溝通方案、增加視聽溝通等多種手段[31]，采取長期持續的ICU集束化溝通策略[32]，均能夠顯著改善患者家屬心理問題的發生情況。

4 小結

ICU患者家屬承受著親人的病重、各種規章制度、高額的治療費用等一系列壓力，很容易產生心理問題。2014年美國醫學會提出應該由照顧者自身、社會、政府政策和醫院共同協作制定策略降低家庭照顧者的負擔[33]。但現在的研究主要關注的是患者的生理、心理問題，忽視了患者家屬的健康。家屬作為患者最重要的社會支持系統，會加速患者的康復和回歸社會的進程。在關注患者本身的同時應該給予患者家屬更多的支持，實現ICU制度的改革需要結合國情和具體的臨床環境謹慎實施，且需要了解患者家屬的真實想法與需求。目前國內有很多調查患者家屬需求的相關量表，如危重癥患者家庭需求量表、李麗等[11]翻譯漢化的中文版危重癥患者家屬滿意度量表（C-CCFSS），但是尚缺乏相關的質性研究，而質性研究更適合挖掘出患者家屬內心更多更真實的想法[34-36]，因此，未來需要更多的質性研究來探索家屬內心的想法，為減輕ICU患者家屬心理壓力策略的制定提供更多的依據。