論《金匱要略》“分消法”及其證治規律

錢偉強，王 敏，馬曉峰

（天津中醫藥大學，天津 300193）

何為“分消法”？查程鐘齡《醫學心悟》中有論“八法”[1]：“論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之”。現《方劑學》[2]對其中“消法”的解釋是：通過消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅蟲等方法，使氣、血、痰、食、水、蟲等所漸積形成的有形之邪漸消緩散的一類治法。此法適用于飲食積滯、氣血瘀滯、癥瘕積聚、痰飲水濕、疳積瘡瘍等病癥。可見，此“消法”只有“消”、并無“分消”之意。筆者擬從經典中探尋“分消法”的源頭，以求明確此法的內涵，更好地指導臨床實踐。

1 “分消法”溯源

1.1 “分消法”起源于《黃帝內經》 此法最早可追溯到《黃帝內經》，《素問·陰陽應象大論》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內……其在皮者，汗而發之”[3]。《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”。這些治法均體現了因勢利導，就近祛邪的學術思想，即根據病邪所在的病位予以施治，使治療方向更加明確。但就《黃帝內經》原文看，所論治法尚屬單一，未明言多法合用，也尚未提出與治法相應的具體病名、證型及方藥，故可以理解為《黃帝內經》僅是“分消”理論思想的雛形。

1.2 “分消法”始用于《傷寒論》 《傷寒論》第262條曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”[4]。此為濕熱發黃兼表的證治，方中麻黃可辛散表邪，連軺、赤小豆可清利濕熱，全方汗法與清法共用，共奏表里雙解之功；《傷寒論》第236條云：“陽明病……但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”，方中茵陳蒿清熱退黃，梔子清利小便，大黃通利大便，全方清法、消法、下法并用，能使二便通利，濕熱盡除而黃去。可見，“分消法”始用于《傷寒論》，并提出其具體病證及方藥，是對《黃帝內經》治法理論的率先運用。但《傷寒論》中“分消法”的適用病證及方藥尚不多，現代文獻報道亦較少。

1.3 “分消法”充實于《金匱要略》 《金匱要略·水氣病》篇第18條論：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈” 。第11條道：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤……病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”。足見這是對《內經》理論的繼承與發展。所謂“分消法”，并不拘泥于一種治法，即在同一病證中，根據病邪的部位、性質、變化趨勢等，同時使用2種或2種以上的治法來分消病邪，使之從不同途徑排出體外，從而恢復人體生理功能的綜合性治法。《金匱要略》中運用“分消法”所治的病證及方藥頗多，可分為“表里分消”“前后分消”和“上下分消”3種[5]，詳述于下。

2 《金匱要略》“分消法”

2.1 表里分消 “表里分消”為同用汗法和消法，將水飲或濕熱之邪以發汗和利小便方式排出體外的治法。

2.1.1 濕病——風濕在表 《痙濕暍病》篇第21條：“病者一身盡疼，發熱，日哺所劇者，名曰風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯” 。本病風濕在表，且有化熱之勢，方用麻杏薏甘湯輕清宣泄，解表祛濕。麻黃、杏仁宣肺解表，使在表之邪由汗而出；薏苡仁甘涼，既能清熱，又可化濕利水，令濕氣從下而祛，可謂汗、利兩法同用，表里分消。

2.1.2 痰飲病——下焦飲逆 《痰飲咳嗽病》篇第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。這里“臍下有悸”，乃膀胱氣化不利，飲停下焦，水飲與正氣相搏逆動所致。故用五苓散之茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利水，溫化下焦，使臍下水飲從小便而出；配用桂枝發汗解表以散飲。尤在涇云：“多服暖水汗出者，蓋欲使表里分消其水”[6]。全方消法與汗法并用，祛除水飲，共達表里分消之效。

2.1.3 水氣病——皮水為病 《水氣病》篇第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水……越婢加術湯主之”。皮水因肺失通調，脾失健運，水郁而化熱者，治用越婢加術湯。方中麻黃、生姜解表發汗，使大部分水氣從汗發之；又以白術配伍麻黃、生姜利濕下濁，使水飲病邪從小便去之。同篇24條：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”。乃因水氣壅盛，陽郁較甚，治以防己茯苓湯。方中防己、黃芪益氣利水；桂枝、甘草、黃芪振奮衛氣，以助散水；桂枝、茯苓通陽利水，共成表里分消皮水。

2.2 前后分消 “前后分消”為用消法和下法，將水飲、濕熱與積滯等邪從大小便排出體外的治法。

2.2.1 痰飲病——飲聚成實 《痰飲病》篇29條：“腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。因脾胃運化失職，肺失宣降，不能通調水道，致水飲濕邪滯留腸間，故用己椒藶黃丸。方中防己、椒目滲濕除飲，引濕邪從小便而出；葶藶、大黃開肺、利腸，逐實邪從大便而出。此乃前后分消[7]，攻堅逐飲，化氣行水。

2.2.2 谷疸——濕熱俱盛 《黃疸病》篇第13條：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之” 。本條論谷疸濕熱兩盛證，用茵陳蒿湯。方中茵陳蒿、梔子內清濕熱、主利小便；大黃瀉熱祛瘀，兼通大便，可使濕熱之邪從前后二陰分消去之。

2.2.3 黃疸——熱盛里實 《黃疸病》篇第19條：“黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯” 。論及熱盛里實的黃疸證治，用大黃硝石湯。方中梔子、黃柏泄熱利小便；大黃、硝石攻瘀瀉大便。前后分消，以達退黃之效。

2.3 上下分消 “上下分消”乃清法與下法、消法同用，將水飲、濕熱、積滯、癰膿之邪從上焦清透和下焦通利二便以祛邪的一類治法。

2.3.1 百合病——變發熱者 《百合狐惑陰陽毒病》篇第8條云：“百合病變發熱者，百合滑石散主之”。百合病是心肺陰虛內熱的疾病。方后注“當微利者，止服，熱則除” 。可見除癥見明顯發熱外，還應伴有小便短澀不利，方用百合滑石散。百合可潤肺清熱，以清水之上源；滑石清利小便，使熱從小便而解，如此一上一下，可謂分消去邪。

2.3.2 肺癰——邪實壅滯 《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇治肺癰之葦莖湯：“治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰”。所論肺癰為邪實壅盛所致，方用葦莖湯。方中葦莖清肺泄熱；薏苡仁淡滲利濕，透邪以小便；桃仁活血祛瘀，亦有潤腸通便之效。故本方在上可清肺化痰排膿，在下能將癰膿從大小便祛除，共奏上下分消之功。

2.3.3 酒疸——熱重于濕 《黃疸病》篇第15條：“酒黃疸，心中懊，或熱痛，梔子大黃湯主之” 。飲酒過多，濕熱蘊中，可致酒疸，治用梔子大黃湯。方中梔子、豆豉上清心膈之熱；大黃、枳實下泄胃腸積熱，如此使濕熱從上下而除，分消實邪。

3 《金匱要略》“分消法”證治規律

3.1 體現臟腑經絡相關性 《金匱要略》 “分消法”的運用，乃基于臟腑經絡的相關性，即臟與腑、臟腑與經絡之間存在著相互聯系、相緊影響。如，肺癰在臟，治用葦莖湯，可清肺利腸，上下分消癰膿，體現了肺與大腸相表里的臟腑相關性；再如，皮水病位在四肢皮膚，見“一身面目黃腫”，又可見“小便不利”等癥，可知其為表里同病而側重在表，故用越婢加術湯解表為主，兼清里利水，如此表里分消，體現出經絡與肺脾的關系。

3.2 針對病邪與病勢程度治療 “分消法”的運用，主要針對病情復雜、合邪較多者。如前所述，在表有風、寒、濕邪等；在里為濕熱、氣滯、痰飲、水氣、瘀血、宿積等，并且病邪有表里、上下相互影響而形成的陽證、實證。故需同時運用兩種或兩種以上的治法來分消病邪，方能奏效。

“分消法”的運用，往往針對病勢程度較急、較重者，予以分消。如，痰飲之下焦飲逆證，其中下焦水飲有向上向外之勢，且見“吐涎沫而癲眩”之狀，可知飲逆之勢較急，故以五苓散汗利并用，表里分消，令飲祛則安；再如，腸間飲聚，病位偏下，阻滯氣機，津不上行，故見“腹滿，口舌干燥”，可知此水飲較重，故用己椒藶黃丸重在治下，導飲邪從大小便出，前后分消，以達利飲逐水行氣之效。

3.3 《金匱要略》“分消法”用藥規律 表里分消：寒濕在表，則用辛溫之麻黃、桂枝以溫散解表；若風濕在表有化熱之勢，可配用薏苡仁、赤小豆以輕清宣化。里有痰飲水濕，則用桂枝配茯苓、澤瀉等，溫化淡滲以利水濕，要在通暢表里之氣機，以祛合邪。前后分消：大多病情較重，胃腸濕熱作祟，或郁久化熱，且多為有形實邪，故需分治于前后。前以防己、椒目、茵陳蒿等利水泄熱，后用大黃、芒硝等瀉下攻積，如此前后分消，使邪速去。上下分消：多為熱邪彌漫人體上下者，分消以清上攻下。上熱在心肺膈，可用百合、梔子、豆豉、葶藶之品清泄上焦；下熱在膀胱或大腸，可選滑石、薏苡仁、桃仁、枳實下瘀血濕熱，上下分消，以撤病勢。

可見，《金匱要略》“分消法”的運用，體現出需辨病位的表里、病邪的性質、病勢的輕重，而后“隨其所得”選方用藥以分消之。

4 “分消法”的現代應用

后人繼承了分消法理論，運用頗多，如表里分消，陳霞波等[8]發現濕疹為糖尿病較為常見的并發癥，主要從表里著手，調和營衛，疏利三焦，表里分消，達邪外出。王瑩威等[9]經臨床應用發現，用表里分消的方法治療心源性水腫療效甚好；如前后分消，王晞星[10]在常年的臨床實踐中應用前后分消的方法，一方面通調水道，下利水濕，另一方面瀉熱通便，導水從大便去，治療幽門梗阻，療效顯著。李曉媛等[11]認為，原發性硬化性膽管炎從癥狀上屬“黃疸”范疇，運用該法攻積通腑，利水祛濕，能有效治療；又如上下分消，蔡光先[12]經研究發現治療脾胃系疾病，需清熱除濕，上下分消以通絡脈。胡思榮[13]在臨床治療中，發現咳嗽是由于肺脾腎失調，導致水濕痰飲代謝異常，故應分清上下病源。

5 小結

總之，《金匱要略》中“分消法”的應用，可分為表里分消、上下分消、前后分消3種，且其應用過程中均可體現臟腑經絡間的相關性，并可依據病位、病勢不同而分法而治，亦需依據病邪性質不同而辨證用藥。因此，“分消法”與八法之“消法”有所異同。兩者治療的病證的共同特點均存在有形實邪，但“消法”使有形邪氣逐漸消散的一類治法，且病位單一，病勢較輕；但“分消法”需同時運用兩種及兩種以上治法來分消病邪，且疾病病位較多，病勢較重。現代醫者對“分消法”的研究更加深入，應用也越加廣泛。本文僅對《金匱要略》中“分消法”加以詳細探析，故對“分消法” 的理解尚不全面，仍需進一步探究。