顧寧對鹽敏感性高血壓的中醫診治思路

白嘉玥，顧 寧

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，南京 210001）

顧寧教授是南京中醫藥大學附屬南京中醫院（南京市中醫院）心血管科主任、主任中醫師、博士研究生導師、江蘇省中醫藥領軍人才、南京市名中醫，從事臨床工作30余年，對心血管疾病的中西醫診治經驗頗豐，每獲療效。筆者有幸跟隨顧師學習，現將導師運用中醫辨治鹽敏感性高血壓的思路總結如下。

現代醫學認為，高血壓的病因通常包括遺傳和環境兩方面，其中“鹽”是導致高血壓的重要環境因素。各項關于鹽與高血壓的研究表明：不同個體間對鹽負荷的血壓反應存在差異。據此，Kawasski和Luft于70年代末提出“鹽敏感性高血壓（salt-sensitive hypertension）”的概念：即相對高鹽攝入引起的血壓升高[1]。此類患者的臨床特點表現為：血壓變異性大、應激反應增強，較早出現心、腦、腎等靶器官的損害，多有胰島素抵抗，常并發代謝性疾病。現代醫學的干預手段主要包括限鈉補鉀、單用利尿劑、利尿劑與腎素血管緊張素系統抑制劑（RAASI）聯合使用等方法，但各國《指南》并未給出診治鹽敏感性高血壓的明確意見，目前療法對調控血壓的穩定性尚存在一定爭議[2]。而中醫在辨證論治、三因制宜等方面的特色，在鹽敏感性高血壓的治療上具有一定研究價值[3]。

1 病因病機

自古以來中醫就有咸味致病的記載：《內經》言“血與咸相得則凝”“咸走血，血病無多食咸”“是故多食咸，則脈凝泣而變色”；張景岳在《類經》中注解“血為水化，咸亦屬水，咸與血相得，故走注血。若味過咸，則血凝而結”。可見前人已論證了過食咸（鹽）可導致血瘀、血熱，影響血脈功能[4]。

顧師在總結先賢學術觀點的基礎上，結合多年臨床經驗，認為鹽敏感性高血壓可以通過詢問飲食嗜好、急/慢性鹽負荷試驗、尿鈉水平測定、鹽閾值口嚼片等方式加以確認。其中醫病因重點在于飲食不當、過食咸味，所致機體陰陽平衡失調，臟腑、經絡、氣血功能紊亂，發為本病；其病機總屬本虛標實之證，以腎虛累及他臟為發病基礎，標實有血瘀、血熱、痰濕之異；病位主要在腎，與肝、脾密切相關[5]。

1.1 咸易傷腎 咸屬五味之一，根據同氣相求的理論，咸味入水臟入腎。一方面，腎氣受咸味的滋養，適度咸味可以養腎，如《素問·陰陽應象大論》云：“水生咸，咸生腎”；另一方面，腎臟又是咸味之品“喜攻”之臟，過度咸味最易傷腎，如“咸味涌泄”[6]。因此，喜食過咸易致腎精虧虛，引起髓海不足、頭目暈眩。腎主水的生理功能失常，則津液輸布障礙，可出現血壓異常。同時高血壓病程較長，“久病傷腎”，慢性病患者常有不同程度的腎虛征象[7]。

1.2 累及肝脾 咸味可損腎及肝，葉天士《臨證指南醫案》云：“暈眩煩勞即發，此水不涵木”。肝乃風木之臟，其性主動主升，賴腎水以濡養，維持肝陽與肝陰協調平衡。一旦腎水不足，水不涵木，陰不維陽，則肝陽亢逆無制；其次，鹽走血而蘊熱，肝主藏血，嗜鹽過久，易致肝熱，肝經氣火上逆，上擾清竅，發為“眩暈”。脾主運化，鹽入口則先經中土運化而后入血走腎，若過納咸味，日久也易損脾傷胃，耗氣傷津，終可為痰濕所困[8]。

2 辨治經驗擷萃

2.1 辨證論治 顧師認為鹽敏感性高血壓往往血壓不易控制，晝夜變化節律多消失，發病率隨年齡增長而增加，且病情逐漸加重。針對本病的病因病機特點，臨床常分為4個證型：腎精虧虛、肝陽上亢、瘀血阻絡、痰濕壅盛。治療注重補腎為主，兼顧肝脾，強調祛邪以治標，從而達到標本兼顧[9-10]。

辨證分型：1）腎精虧虛：為本病的基礎證型，患者過食咸味，咸易傷腎，加之久病遷延，或年老體虛，腎精虧損，而見眩暈、腰酸、膝軟、夜尿頻、舌淡苔白、脈沉細弱等表現，治以補腎益精填髓，方選左歸丸化裁。2）肝陽上亢：患者素體陽盛，肝陽偏亢，日久化火生風，上擾清竅，則以眩暈、頭目脹痛、心煩易怒、口苦咽干、舌紅少苔、脈弦細而數為主要表現，治以平肝潛陽熄風，方選天麻鉤藤飲化裁。3）瘀血阻絡：咸入血則凝，傷及血分，血行不暢，瘀血內停，滯于腦竅，導致眩暈、頭痛、肢體麻木、面唇紫暗、舌暗有瘀斑、脈澀或結代等，治以活血化瘀通竅，方選通竅活血湯化裁。4）痰濕壅盛：患者飲食偏嗜，傷及于脾，脾失健運，聚濕生痰，痰濁上擾，蒙蔽清竅，可見眩暈、頭重昏蒙、形體肥胖、胸悶痰多、口黏苔膩、舌胖脈滑等癥，治以健脾燥濕化痰，方選半夏白術天麻湯化裁。

2.2 利尿中藥的應用 目前西醫治療鹽敏感性高血壓推薦使用利尿劑或RAASI/利尿劑復方[11]，其優勢在于確切的作用靶點及強效降壓作用，但尚存在影響代謝功能、血壓控制不平穩等不足。顧師在遣方用藥時強調具有利尿功效中藥的酌情使用，常常選用玉米須、車前草、茯苓、薏苡仁、冬瓜皮、澤瀉、豬苓等利水類藥。此類藥物均有利水滲濕、通利小便之功，增加尿量、促進體內水濕排泄，與西醫的利尿劑有相似之處，具有較持久的降壓療效、廣泛的作用靶點，且不良反應較少、改善患者自覺癥狀等優勢，為該病的常用藥物[12]。處方時根據個體情況隨證加減：如陽亢加羅布麻葉、夏枯草、野菊花平肝清熱利水，血瘀加牛膝、益母草活血利水，兼有陰虛加熟地黃、白芍滋陰利水等。

2.3 重視飲食習慣調攝 本病病因與飲食相關，顧師強調對患者的膳食指導尤為重要。WHO推薦每人每天鹽攝入量不得超過5 g，《2010中國高血壓防治指南》將攝鹽量的指標定在≤6 g/d[13]。我國居民調味劑用量及種類較多、腌制食品流行，患者的攝鹽來源多樣，而很多患者并未形成控制食鹽的概念[14]。醫生應幫助患者明確6 g鹽的用量。

3 病案舉例

患者，男，73歲，因反復頭暈不適2年余，于2018年5月3日初診。患者2年前無明顯誘因出現頭暈，多次測血壓均高于正常值，未服用相關中西藥物。刻下反復頭暈，動則加劇，伴有惡心嘔吐、呃逆，頭目脹痛，心煩易怒，胸悶口黏，無視物旋轉，無心悸胸痛，納食不香，夜寐欠安，二便尚調。追問病史得知患者平素口味偏重，飲食較咸。查體：BP 150/92 mmHg，HR 83 bpm，律齊，未及病理性雜音。舌質淡紅，苔白厚膩，脈濡滑。輔檢：頭顱CT：腔隙性腦梗死；超聲心動圖：輕度二尖瓣關閉不全，輕度三尖瓣關閉不全。予以鹽閾值口嚼片檢測攝鹽量＞10 g/d（注：鹽閾片是北大孫寧玲教授的專利產品，用于臨床快速、簡易評估患者的攝鹽量[15]）。中醫診斷：眩暈（肝陽偏亢，痰濕內蘊），西醫診斷：1）高血壓病1級（鹽敏感性高血壓）；2）腔隙性腦梗死。治法：平肝潛陽，化痰祛濕。處方：天麻10 g，鉤藤15 g（后下），茯苓10 g，白蒺藜15 g，炒白術12 g，法半夏10 g，廣會皮10 g，制蒼術10 g，夏枯草6 g，薏苡仁10 g，夜交藤15 g，酸棗仁12 g，炒枳殼6 g，玉米須10 g，羅布麻葉10 g，鬼針草10 g。1劑/d，水煎煮，早晚溫服。囑患者控制飲食，忌重鹽重油，調暢情志。服7劑后，患者眩暈較前好轉，自測血壓波動于130～145/85～90 mmHg，食量增多，偶有惡心不適，舌淡紅，苔白稍厚，脈濡滑。效不更方，繼服7劑，囑患者低鹽飲食。再診時眩暈未作，血壓基本控制于正常范圍，胃納尚可，夜寐漸安，舌邊尖紅，苔根部膩，脈小滑。予原方加雞內金10 g，繼用7劑。隨診，病情控制平穩。

按：本案患者長期偏嗜咸味，損傷脾胃，釀生痰濕。加之年過七旬，腎精虧虛，肝陽偏亢，而見眩暈、嘔吐、頭目脹痛，納谷不馨、夜寐不安等癥，測量血壓升高，故當平抑肝陽以止眩、化痰祛濕以助運，方選天麻鉤藤飲合溫膽湯加減。方中天麻、鉤藤、白蒺藜、夏枯草平肝潛陽；炒白術、廣會皮、法半夏、制蒼術健脾和胃、化痰祛濕；炒枳殼理氣和中；酸棗仁、夜交藤養心安神[16]；加茯苓、薏苡仁、玉米須、羅布麻葉、鬼針草等，取諸藥利水、降壓之用。病機兼見陰虛、陽亢、痰濕錯雜，在選用平肝潛陽、理氣化濕之品的基礎上配安神、利水藥物，標本兼顧，可收療效。

4 小結

鹽敏感性高血壓是高血壓的一種臨床類型，當今高血壓發病率不斷升高、達標率依然較低的現狀[17]應予以重視，發掘和研究中醫藥干預鹽敏感性高血壓的病機認識與方藥應用具有很大的臨床意義。“咸入腎”“咸走血生熱”，在補腎固本、調理血脈的基礎上隨證施治，配合利水藥物，重視宣教，合理膳食，控鹽達標，有效防治鹽敏感性高血壓。