從氣虛血瘀論治肺纖維化

田 麗，劉 學，張 偉*

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院肺病科，濟南 250011）

肺纖維化（pulmonary fibrosis, PF）是多種發病原因不同的肺間質性疾病的共同結局，其發病原因復雜，主要的病變特征為：肺泡上皮細胞的損傷、上皮-間質轉化發生，成纖維細胞增殖灶形成，細胞外基質過度沉積，血管新生與重塑，進行性的肺部瘢痕性纖維化，最終導致肺泡破壞和肺功能的不可逆消失[1-2]。肺纖維化患者臨床多表現為進行性肺組織順應性降低，彌散功能減退，通氣/血流比例失調，導致患者出現進行性呼吸困難，最終多因呼吸衰竭而病死，嚴重危害人類生命健康[3]。目前肺纖維化的發病率和病死率升高，臨床治療方法有限，主要為糖皮質激素、對因對癥治療和替代療法。

肺纖維化的病理因素復雜，根據其臨床表現及發病機理，中醫將其歸于“肺痹”“肺痿”范疇。臨床醫家多從“虛、痰、瘀、毒”角度闡釋其發病機理[4-6]，表現為“本虛標實”，本虛有氣血陰陽之別，且以氣虛為主；標實即痰濁、瘀血，又以瘀血為重。雖然肺纖維化的病理因素復雜，發病機理重點在不同階段亦不同，但是氣虛血瘀貫穿整個疾病過程，故應以溫陽益氣、化痰祛瘀通絡為基本治法，同時兼顧虛實、標本同治。

肺纖維化早期以炎性滲出為主，可從“肺痹”論，氣血痰互結，絡阻血瘀，壅塞痹阻；肺纖維化中晚期則以大量纖維組織增生、細胞外基質沉積為主，肺泡正常結構破壞，肺功能不可逆消失，此期與“肺痿”肺葉枯萎不用，肺腎兩虛，血行瘀滯，瘀血阻絡相似。筆者認為，雖然本病發病機理重點在不同時期不盡相同，但氣虛為本病基本發病機理，后期易有心腎陽虛，血絡瘀阻貫穿病程始終。本病當從“肺痹”“肺痿”二元論治，參以邪正虛實、分期辨證，從溫陽益氣、活血化瘀角度出發，同時兼顧虛實、標本同治，有效預防或者減緩肺纖維化的發生和發展。

1 肺纖維化發病原因、發病機理淺識

1.1 從肺痹認識肺纖維化 肺纖維化早期為細胞炎癥階段，以炎性滲出為主，可以中醫“肺痹”論之。肺痹之名，最先源于《黃帝內經》，為五臟痹證之一，由皮痹入舍于肺而成，又稱皮痹。后世醫家在總結繼承的基礎上，又做了進一步發揮闡述，如林佩琴《類證治裁》：“營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，指出肺痹的病理過程為肺腎虧虛，營衛不固，外邪襲肺，氣機閉郁，氣血凝滯而發為肺痹[7]。至清朝葉天士《臨證指南醫案》則對“肺痹”做了更加系統完整的闡釋，指出其發病原因有內傷和外感之分，憂愁思慮及辛熱酒毒之別。

1.2 從肺痿認識肺纖維化 肺纖維化晚期機制為纖維增生、細胞外基質沉積，此時肺部廣泛的膠原纖維沉積已經取代了早期的細胞炎癥階段，肺泡隔塌陷，成蜂窩肺，肺功能不可逆消失，患者呼吸困難較重，此期與“肺痿”相似。《素問·痿論》指出“肺痿”發病機理為“肺熱葉焦”。肺痿病名首見于《金匱要略》，如“息張口短氣者，肺痿唾沫”。關于肺痿發病原因發病機理，仲景《金匱要略》指出“熱在上焦……或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。……脈數虛者為肺痿”“肺痿吐涎沫而不咳者……以上虛不能制下故也”。仲景認為，肺痿可由汗出、嘔吐、消渴、下利等耗傷津液，陰虛內熱而致，亦可因肺中虛寒，“上虛不制下”而發病。

細數歷代醫家對肺痹、肺痿發病原因、發病機理的認識，無不離外感內傷、邪正虛實。肺痹多從邪實論，氣血瘀滯，痰濁痹阻肺絡；肺痿則多強調本虛，肺葉痿弱不用，無力行血，瘀阻肺絡[8]。肺纖維化早期癥狀較輕微，因虛致實，邪實較甚，可多從肺痹論治；晚期肺功能減退，虛實夾雜，肺腎兩虛之象明顯，可從肺痿論。本病雖從肺痹、肺痿兩元論，但其基本發病機理乃為氣虛，血絡瘀阻貫穿病程始終。臨床應用，亦需兼顧虛實、標本同治、分期辨證。

2 氣虛血瘀為肺纖維化主要發病機理

2.1 氣虛為引起肺纖維化的重要病理關鍵 《難經·八難》中有言：“氣者，人之根本也……氣虛則百病叢生”，《素問·舉痛論》亦言：“百病生于氣”。肺為氣之主，主一身之氣，為五臟六腑之所華蓋，主司衛外，為人身之藩籬，是以外邪易從口鼻而入首先犯肺。或因先天稟賦不足，或因久病傷氣，或因年老體衰，或因外感而致肺氣虧虛，腠理失密，衛外不固，肺之宣降功能不利，血行不暢，津液氣化失司，終致痰凝瘀血痹肺，咳喘不寧。如《金匱要略心典》言：“肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也”。脾與肺同為太陰，肺氣盛衰依賴脾通過化生氣血以供養。李東垣《內外傷辨惑論》言：“內傷脾胃，百病由生”“脾胃一虛，肺氣先絕。”若患者肺病及脾，子病及母，或嗜食肥甘厚味、生冷寒涼，損傷脾胃，脾運化功能失調，釀生痰濁水濕，故言“脾為生痰之源”“肺為氣之主，腎為氣之根”。若肺病及腎，金不生水，腎氣衰憊，腎主水納氣功能失司，人體津液代謝失調，水濕不化或敷布功能受損，水液停積為患，泛溢肌膚，凌心射肺，或虛火灼津凝而為痰。總之，肺脾腎三臟功能失調，發而為咳、為痰、為喘。如宋《圣濟總錄》言：“其證咯唾膿血，胸滿短氣，咳嗽不止多痰，或如膿涕，或唾之不能出，時發寒熱”。

2.2 血瘀為肺纖維化的重要病理因素 《類經》載：“經脈流通，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會”。《丹溪心法附余·咳嗽》：“肺主氣運行血液，周流一身，金也”。肺主氣，全身血液的運行，依賴于肺氣的推動和調控。宗氣貫心肺而行呼吸，心脈上通于肺，肺為相傅之官，助心行血。又氣為血之帥，肺氣虛則無力助心行血，心氣、心陽虛衰，行血作用減退，則血行遲緩滯而為瘀。誠如《讀醫隨筆·承制生化論》云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。王清任《醫林改錯》亦指出，元氣虧虛，氣虛不能行血，血停留為瘀。肺纖維化為多種肺間質性疾病的共同結局，病程較久，久病致虛，氣虛血瘀，正所謂“初病在氣，久病從瘀”“病久、痛久則入血絡”“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”。

肺可助心行血，又為血臟，可生血。《靈樞·營衛生會》言：“中焦亦并胃中，……化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，”指出機體的血可在肺內產生，經由肺脈輸布全身，濡養五臟六腑、四肢百骸。《本草述鉤元·芳草部》亦言：“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經脈之所由通”，亦指出肺在血的生成過程中，與心、脾同等重要。《血證論》云：“肺為華蓋，肺中常有津液”。肺喜潤惡燥，藏有津液。津血同源互根互化。《醫家秘奧》云：“宗氣即膻中之氣，此陽屬肺……此氣降下，即為陰血，所謂‘金能生水’是也”。此從肺主氣、氣生血和肺藏津等方面闡釋了肺生血的功能。久病肺氣虧虛，津液匱乏，生血功能減弱，血虛致瘀。當瘀血生成，又可阻滯氣機，常與痰兼夾為患，相互膠結，致病多頑惡。

3 溫陽益氣、活血化瘀為肺纖維化基本治法

氣虛為肺纖維化基本發病機理，是引起本病的重要病理關鍵；血瘀為肺纖維化的重要病理因素，貫穿病程始終。《內經》曰：“氣虛宜掣引之”“結者散之”“血實宜攻之”。故設立溫陽益氣，活血化瘀為本病的基本治療方法。陽氣具有溫煦、宣發、推動的作用，其溫煦、蒸騰氣化為肺津血陰精輸布和排泄的動力。溫陽益氣，活血化瘀治療方法，既針對了氣虛發病原因治療，又可促進瘀血、痰濁等病理因素的消散，減少有形實邪的積聚，扶正祛邪，延緩肺纖維化組織的增生。痰濁、水飲、瘀血常兼夾為患，臨床應用時，常常在辨證應用黃芪、淫羊藿、仙茅、川芎、赤芍、桃仁、紅花、當歸尾、地龍等溫陽益氣、活血化瘀藥物基礎上，酌情配伍豁痰化飲之品。

郭思佳等[9]研究了6 家醫院的特發性肺纖維化患者病情不同分期中醫證素演變規律，發現氣虛在臨床各期中醫證候的病性證素中出現頻率最高，血瘀出現頻次僅次于氣虛，明確指出氣虛和血瘀為本病發生發展的核心病理要素，疾病初期“因虛致病”，隨病情進展“由實致虛，虛實夾雜”，但“氣虛血瘀”貫穿疾病始終，強調臨床治療當以益氣活血化瘀作為基本治則，兼以化痰、調補陰陽。楊坤等[10]總結近年來對肺纖維化的臨床及實驗研究，認為肺氣本虛與肺痹、肺痿的發病密切相關，血由虛致瘀，瘀滯肺痹，廢而為痿，指出氣虛血瘀為本病基本發病機理，從益氣活血角度出發可顯著抑制TGF-β、TNF-α、IL-6等炎性因子釋放，抑制微血管新生，抗氧化等，從而延緩肺纖維化進程。

4 小結

綜上所述，肺纖維化發病機理總屬本虛標實。氣虛為本病基本發病機理，是引起肺纖維化的重要病理關鍵；血瘀為肺纖維化的重要病理因素，貫穿病程始終。故治療上，確立溫陽益氣、活血化瘀為肺纖維化的基本治療方法。臨床應用中，尚需根據患者病情，從“肺痹”“肺痿”二元論，參以標本虛實、分期論治，中西醫結合，增效減毒，共同改善肺纖維化患者的癥狀，延緩肺功能的減退，提高患者的生存質量。