彭江云辨治手骨關節炎

祁向榮，肖勇洪，彭江云,3*

（1.云南省中醫醫院肺病科，昆明 650021；2.云南省中醫醫院風濕科，昆明 650021；3.云南中醫藥大學臨床醫學院，昆明 650021）

骨關節炎（osteoarthritis, OA）[1]是全球最常見的慢性退行性骨關節病，以中老年人為高發病率群體，其確切危險因素包括肥胖、局部創傷等，關節疼痛、僵硬、肥大及活動受限為其主要臨床特征，可累及全身所有關節，但以膝、手、髖及足關節受累為主，病情進展可致殘，嚴重影響患者生活質量。2005年中國對6城市（西安、石家莊、上海、廣州、哈爾濱、成都）中老年人群X射線照片檢測手骨關節炎（hand osteoarthritis, HOA）流行病學調查研究，結果顯示，其總患病率17.5%；中國2018年發布的《骨關節炎診療指南》顯示，城市人口中手骨關節炎患病率男性為3%、女性為5.8%，且隨著我國人口老齡化的加劇，手骨關節炎發病率呈逐漸上升的趨勢[2-3]。

云南吳佩衡扶陽學術流派第三代主要傳承人彭江云教授，兼任世界中醫聯合會風濕病分會常務理事、骨痹分組組長等職，在中醫藥風濕界具有較高的學術影響力，對手骨關節炎的中醫藥辨治具有獨到見解，作為彭江云教授的學術經驗繼承人，現擇要輯錄其對手骨關節炎的獨到見解，供同道參考。

1 病因病機

手骨關節炎臨床以手部肌肉拘攣不適、疼痛，手部關節肥大等為主要表現，《素問·五臟生成篇》謂：“故人臥血歸于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。《素問·六節臟象論》曰：“肝者……其華在爪，其充在筋……為陽中之陽氣，通于春氣”。提示肢體活動與肝血的濡養密切相關，且肝血充養筋、爪，是筋力充足的源泉；《靈樞·經脈》記載：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。《素問·痹論》云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁……”。闡明肢體由骨（腎）、脈（心）、筋（肝）、肉（脾）等構成，且痹證的發生易侵及以上部位。

彭江云教授認為，手骨關節炎屬于中醫骨痹范疇，先天稟賦不足、肝脾腎虧虛、勞逸失度等為其發病的內在基礎，外感風寒濕熱等邪氣為其發病的外在因素[4]；國內諸多醫家亦認為，正虛邪侵為手骨關節炎發病在核心病因病機[5-8]。彭江云教授在前期對骨痹認識的基礎上，結合經典論述及多年臨床經驗，創新性的提出手骨關節炎關鍵病因病機有異于膝手骨關節炎等承重關節退變的觀點，認為手骨關節炎的核心病位在肝，與脾、腎等臟腑密切相關；正虛于內、邪襲于外，以致手部筋骨失于濡養，為手骨關節炎的核心病因病機。

2 治則治法

2.1 治分緩急，祛邪為先 《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》謂：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其痼疾，后乃治其卒病”。為后世醫家提供了痼疾加卒病的治療法則，至今仍有效地指導于臨床。手骨關節炎以肝、脾、腎等臟虧虛為本，外感邪氣而導致急性發作，正如《臨證指南醫案》謂：“痹者，痹而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達，皆有氣虧損，風寒濕三氣留置于內，致濕痰、濁血流注凝滯而得之”。故彭江云教授認為，臨床辨治急性期手骨關節炎患者，當區分表里緩急，明辨邪氣性質，治以祛邪為先，待邪氣已散，再圖補養以治其本；若急性期一味補養，則有閉門留寇之患。

2.2 肝腎并補，濡筋為要 《素問·五臟生成篇》謂：“肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也；脾之合肉也……其主肝也；腎之合骨也……其主脾也……諸筋者，皆屬于節……故人臥血歸于肝……掌受血而能握，指受血而能攝”。《素問·上古天真論》云：”女子七歲，腎氣盛，齒更發長……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動”。《中西匯通醫經精義·五臟所主》則記載：“腎藏精，精生髓，髓生骨。故骨者，腎之所合也”。以上之述闡明肝腎脾之間密切相關，認為筋附于骨，而聚于關節，肝血不足，肝臟功能失常，導致筋失濡養，則筋衰失用，且提示手部的活動有賴于肝血的濡養、腎氣的充盛。《類經》曰：“筋力剛勁，故能約束骨骼，動作強健”。闡明筋可束骨、利機關，筋力強則動作健。《說文解字》記載：“筋者，肉之力也。從肉、從力、從竹。竹，物之多筋者”。從肉，則說明筋與肌肉等組織相關；力乃肢體活動之動力，從力，則表明筋與肢體活動關聯；竹類多節，從竹，則說明筋與骨節緊密，進一步闡明筋與肌肉、骨節及肢體活動的聯系極為密切。彭江云教授在研習經典的基礎上，結合臨床經驗，提出手骨關節炎緩解期當以補益肝腎為主，尤其要重視補養肝血以濡筋的學術觀點，重視養肝濡筋脈為彭江云教授治療手骨關節炎的獨到見解。

2.3 固護脾胃，食飲有節 脾胃乃后天之本、氣血生化之源，人出生以后，賴脾胃以立命，肝腎之補益，脾胃之健運與否是關鍵[9]；且手骨關節炎的核心病位在肝，手部筋骨失于濡養為病機之要點，《靈樞·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》記載：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。《中西匯通醫經精義·五臟所主》云：“脾土能制水，所以封藏腎氣也”。據此，彭江云教授提出手骨關節炎的治療當顧護脾胃的觀點。

《素問·生氣通天論篇》記載：“味過于辛，筋脈沮弛”。表明辛能散氣，過食辛味之品則易傷筋，致筋脈弛緩軟弱失用。《素問·五臟生成篇》謂：“是故多食咸，則脈凝泣而變色……多食辛，則筋急而爪枯……多食甘，則骨痛而發落，此五味之所傷也。故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味之所合也”。論述五味過度之所傷，并提出五味所合的觀點。據此，彭江云教授臨診每囑病患調和五味、飲食有節，以防五味過極之損，要以“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”為飲食指導法則。

3 用藥特色

手骨關節炎以正虛為發病之基礎，外邪侵襲為急性誘發加劇之因素。急性發作期，邪氣盛，正氣虛，寒濕瘀聚集，但病性以邪實為主，治當于祛邪之藥中佐以補益之品；緩解期，則邪氣退，正氣虛，或兼夾痰瘀等病理產物而表現為虛實夾雜，但此期治當以補虛為主。故祛風、散寒、除濕、清熱、通瘀、化痰之治，以除致病之因；補肝腎氣血之不足，以絕致病之本為手骨關節炎的用藥法則。

彭江云教授基于以上對手骨關節炎的認識，診治手骨關節炎多以補中桂枝湯加減。補中桂枝湯乃補中益氣湯合桂枝湯化裁而來，是吳生元教授在繼承其父的學術思想基礎上，結合自身多年臨床經驗所得。《成方便讀方》謂：“（補中益氣湯）治中氣不足，營衛衰弱……人身中真陽之氣，雖藏于兩腎之中，然自生以來，莫不籍脾胃以為充長”。《醫方集解》謂：“（桂枝湯）此不專于發散，又以行脾之津液而和營衛者也”。彭江云教授認為，補五臟之虛，均有賴于脾胃之健運，若專以補虛損之臟，猶授之以漁，則只能緩一時之急；唯有調補后天之本，則化源不絕。該方以補脾胃為主，兼顧肝腎之虛，脾胃強則肝腎之虛得以充長。方中黃芪、桂枝溫陽益氣為君；人參、甘草健脾為臣；白術燥濕強脾，當歸、白芍和血養陰以濡筋，升麻以升陽明清氣，柴胡升少陽清氣，陳皮理脾胃之氣，淫羊藿、巴戟天等補腎健骨為佐；生姜、大棗和營衛、調和諸藥為使。夾濕熱者則加茯苓、澤瀉、黃芩等清熱利濕之藥，夾痰濕則加菖蒲、法半夏等燥濕化痰，夾瘀阻者可加丹參、蘇木、赤芍等活血化瘀之品。

4 其他

4.1 外治法 根據臨床之需要，彭江云教授選擇中藥外敷、熏洗等外治法，能取得良好效驗。若遇病情頑固者，常配合針灸、穴位注射、短波、紅外等手段，內服外治，唯求其效，故能得到患者認可[4]。其中蠟療應用較多，其可通過石蠟的溫熱、機械及其他效應共同作用于手部，可擴張局部血管、改善局部微循環，起到消腫止痛的作用，達到治療手骨關節炎目的。

4.2 生活調攝 《靈樞·九針論》曰：“形數驚恐，筋脈不通”。表明屢遭驚恐，可導致筋脈不通而為病。《素問·生氣通天論篇》記載：“濕熱不攘，大筋耎短，小筋弛長……”《靈樞·九宮八風》曰：“犯其雨濕之地，則為痿”。《素問·玄機病原式》曰：“十月風病勢甚而成筋緩者，燥之甚也”。表明濕邪、燥邪易傷筋致病，且邪氣隨節氣不同而各有偏盛；《素問·宣明五氣篇》：“久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋”。認為五勞可傷及筋骨、肌肉等；《素問·痿論》：“入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿，及為白淫”。提示房勞亦可傷筋；以上論述闡明生活居處、勞逸失度均可傷筋。《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養神，柔則養精”。表明陽氣充沛，則內以養神，外可柔筋；《醫效秘傳》：“動而生陽，靜而生陰。陽動則變，陰動則合，而生五行，各稟其性”。認為勞逸有度，則陰陽和合，五行化生。故彭江云教授認為，手骨關節炎的診治當重視生活調攝，勞逸適度、環境適宜、情志調暢對疾病的恢復極具促進作用。