中西醫結合治療急腹癥的評價與分析

張 浩

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

中西醫結合是中國特有的醫學模式，是具有原創性的學科領域，不僅可為中醫藥的傳承創新做出貢獻，還可豐富現代醫學，為中國乃至世界的醫療衛生事業作出了重要貢獻[1-2]。中西醫結合治療急腹癥起步于上世紀50年代末期，是中西醫結合工作中起步較早、取得成績十分突出的分支學科。中西醫結合治療急腹癥是世界衛生組織在1982年公布的中國在世界領先的五項醫藥學項目之一。

天津南開醫院吳咸中院士及其團隊較早進行并且至今從未間斷開展中西醫結合治療急腹癥工作，他們在此領域中取得的成果也頗為豐碩。其研究和實踐經過了上世紀50—70年代的探索階段，主要成果是摸索了急腹癥手術與非手術療法的適應癥，擴大了非手術療法的適應范圍；70—80年代的逐步深入階段，主要成果是確定了急腹癥的分期、分型，使手術和非手術療法的選擇趨于合理，并初步開展了機理研究；80—90年代的向高層次發展中西醫結合階段，主要成果是建立辨證的客觀指標，對幾種疑難急腹癥治療取得較大進展，實驗研究獲得一批高水平成果；90年代至今，高層次中西醫結合深入展開，主要成果是中西醫結合診治水平顯著提高，急腹癥治愈率穩定提高，而不是單純強調非手術率，與中西醫結合形成具有我國特色的治療方法[3]。

通過系統梳理吳咸中院士及其團隊自1958年起開展的中西醫結合治療急腹癥工作的基礎上，對其工作情況和取得的成就進行了初步的評價與分析，以期對中西醫結合其它分支學科予以借鑒。

1 療效評價與分析

中西醫結合治療急腹癥，其療效究竟如何是研究者，也是臨床患者最為關注的問題。臨床上采取安全性最高，患者痛苦最小，臨床效果最優的治療方法，毫無疑問是讓患者得到最大利益的終極目標，同時也是進行中西醫結合治療急腹癥一系列臨床和基礎研究的前提。如果臨床療效尚得不到保證，那么后續的機理研究和理論創新探索也就無從談起，所謂中西醫結合治療急腹癥的可行性和必要性也必將受到質疑。吳咸中教授坦承，自己對于中西醫結合臨床研究的總思路和基本內容始終是“肯定療效，探索規律，改革劑型，研究機制”。由此可見，“肯定療效”是所有研究的前提和基礎。吳咸中教授最初將中西醫結合治療急腹癥作為中西醫結合研究主攻方向的原因之一，也在于急腹癥的療效比較容易判斷，即便在研究的初期階段，各方面的經驗還不是很充足，但急腹癥不像慢性病，其療效評價受到多種因素的影響，難以作出更準確的評價。從中西醫結合治療急腹癥所取得的成果來看，雖然存在著由于不同時代的研究對象（病種的不同和病情輕重程度的不同）、研究方法和評價方式的差異，但其總體療效應該是得到充分肯定的。

1.1 研究范圍所涵蓋的病種非常廣泛 吳咸中在回顧20世紀60—80年代的研究時，總結了中西醫結合治療急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、潰瘍病急性穿孔等幾個方面的成果，這些疾病已經涵蓋了普外科、肝膽外科、泌尿外科等疾病。1983年召開的全國中西醫結合研究急腹癥第二次學術經驗交流會的總結報告中，也涉及到了急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、潰瘍病急性穿孔等[4]，并在上述疾病的中西醫結合治療中均取得了較好的臨床療效。

1.2 研究的疾病在病情嚴重程度上不斷加深 上世紀80年代中期之前，研究領域較為寬泛，但由于嚴格掌握西醫診斷標準，嚴格控制病例選擇，雖然進行的臨床觀察的病例數較多，但仍然主要針對臨床常見的急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻等疾病。進入20世紀90年代以后，在總結前期經驗基礎上，將探索領域延伸至外科疑難病，試圖在外科疑難病的治療中探索中西醫結合的優勢，爭取發展出更新的方法，取得更高的療效，運用中西醫結合手段，治療急重癥膽管炎、胰腺炎、腸源性內毒素血癥和多臟器功能不全綜合征方面的重大突破，可謂此階段的代表性成果，而使這三種臨床不常見，臨床表現危重，預后兇險的疾病在病死率方面大幅降低的關鍵，除全身支持治療方案的不斷改進之外，還與堅持中西醫結合治療，尤其是更合理的辨證分期和辨證分型有關[5-7]。

1.3 療效評價方式上的不斷更新 在中西醫結合治療急腹癥研究的第一、第二階段，療效評價方式主要是中藥復方內服或外用藥以及針刺的臨床療效觀察，包括急腹癥中西醫結合治療的有效率是否高于單純手術，統計非手術率以及轉手術率等。在中西醫結合治療急腹癥研究的第三、第四階段，則更多采用了現代醫學檢測和評價方法，關注臨床終點事件的發生率，如病死率等。近年，根據“循證醫學”的時代要求，采用目前公認的隨機對照、大樣本、多中心的療效評價方法，觀察原本單純用于急腹癥的通里攻下法在燒傷、急性創傷以及其他內科危重病但中醫辨證屬里實熱證的應用。

2 診斷、治療方法分析與評價

關于急腹癥的診斷和治療方法，在中西醫結合醫學產生之前，必然存在兩套截然不同的理論體系。西醫學對于急腹癥的認識，是基于解剖學、生理學和病理學，關注不同疾病狀態下的病理生理狀態；中醫學對類似疾病的認識是以陰陽五行學說為思維和說理工具，結合豐富的診療經驗和藥物學知識而成，二者在認識疾病的方式方法上是完全不同的兩種事物。吳咸中認為，中西醫結合治療急腹癥診療體系主要目標就是形成一個“辨病與辨證相結合的中西醫結合診斷體系”。這是一個包括兩項現代醫學前提和三種辨證方法的診斷體系，首先是準確的西醫診斷，其次是對病理類型和輕重程度的正確判斷，以及對疾病發展趨勢的正確估計；除此之外，中醫學的八綱辨證、臟腑辨證和病因病機辨證參與其中。可以說，這個診療體系是科學的，主要體現在三個方面。

2.1 兩個現代醫學前提充分發揮現代醫學的優勢，可以保證診斷的準確性和治療方法選擇的安全性 必須承認，傳統中醫學由于科技發展水平等條件的限制，對于疾病的認識只能采取“司外揣內”等方式進行，主要診斷依據就是患者的臨床表現，其精確性與現代醫學相比是有很大差距的，而且很多時候單純依靠傳統中醫學并不能得到疾病的本質性認識。例如同是膽石癥，出現右肋下疼痛，則歸為“脅痛”，出現梗阻性黃疸則歸為“黃疸”，很難掌握疾病的診斷治療規律，同時也不能保證所選擇的治療方法的安全有效[8]。正確的西醫診斷和正確地對疾病病理類型與輕重程度的判斷可以在病因、病位、病理類型、病情的嚴重程度，尤其是手術和非手術的適應癥判斷以及預后方面有著巨大優勢。

2.2 三個中醫辨證方法充分考慮了中醫學的特點和長處，可以保證中醫藥治療急腹癥特色優勢的發揮 “辨證論治”是中醫學的特點之一，是中醫學認識疾病和治療疾病的總原則，如果單純采用西醫診斷，中醫治療，完全拋棄中醫認識疾病和解決疾病的這一重要特征，最終必然會導致“廢醫存藥”，完全失去中醫學在中西醫結合中的作用，只是淪為一種可供選擇的“替代與補充”手段。八綱辨證、臟腑辨證和病因病機辨證在中醫學的辨證體系中最為常用，適應性最強，也是互為補充的三種辨證體系。八綱辨證并非完整的證候診斷體系，但是具有提綱挈領的作用，可以從病位的深淺、病性的虛實寒熱、病勢的陰陽轉歸方面提供綱領性認識；臟腑辨證以中醫學藏象理論為基礎，通過臨床表現，將臨床常見證型歸納總結，可以彌補八綱辨證的粗疏和不嚴密。病因病機辨證則從疾病的原因和病勢發展的趨向方面入手，強調不同致病因素所致病證的病機特點。三者配合，可以充分發揮中醫學辨證論治的特點，為臨床作出個體化的診斷，提高療效提供可靠依據。

2.3 積極引進、提高診斷和治療手段，提高急腹癥中西醫結合治療水平 首先體現在新的診斷和治療方法的引進上面，經歷了20世紀50—60年代主要依賴“視、觸、叩、聽”的體格檢查，70—80年代逐步開始應用B超、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）、內窺鏡逆行胰膽管造影[9]，甚至CT、同位素掃描、選擇性血管造影、膽道鏡、電子計算機等影像學檢查，彌補診斷方法上的不足，大幅提高急腹癥診斷的準確率。90年代以后，多導生理記錄儀、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開等技術的應用，再一次提高了急腹癥中西醫結合治療的安全性和針對性[10]。因為臨床研究水平的提高，須借助更先進的觀察手段與更合理的研究方法。科學水平不同層次的劃分，是以所采用手段與方法的差異，決定了科學研究的不同層次，單純的療效判定是最基礎的，而作用機理的探討，就必須采用先進的觀察手段與研究方法”[11]。

總之，中西醫在診斷上的結合，是西醫辨病與中醫辨證的結合，首先利用西醫的診斷技術，做出清晰明確的定位、定性和定量診斷，這是選擇合理治療方法的前提；然后，再根據中醫辨證方法，確定其病因病機。這其中，既要考慮各類急腹癥本身的病變特征，還需要對各類急腹癥進行恰當的分期和分型，這樣做的目的，是使辨證論治更加規范化、標準化，便于選方用藥和療效判定，為后續的治療機理研究和藥物的劑型改革提供有利條件[12]。

3 理論研究與實驗研究法分析與評價

3.1 理論研究 吳咸中教授對于中西醫結合有這樣的概括，即“三種結合，逐層提高”[13]，其中交叉兼容是中西醫結合的第一種形式，但初期主要是治療手段與治療藥物上兼容，這是比較容易做到的。兼容的難點“主要在于理論與思維方法”。這一認識是非常準確的，甚至可以說是一針見血的。目前來看，在中醫藥相關理論基礎上進行臨床實踐，取得確切療效后，通過實驗研究，闡明其作用機理，仍是中西醫結合研究的主要方法和路徑。早在1965年，吳咸中在總結中醫中藥治療急腹癥研究工作的經驗與體會時即指出，當時的主要收獲在于通過臨床實踐肯定了中醫療效，開始摸清了一些中醫治療或中西醫結合治療的規律（包括劃分手術與非手術的治療適應癥的原則、關于辨證施治的基礎與方法以及中醫中藥的具體運用），最終結果是中醫中藥治療與臨床研究推動了醫療質量的提高[14]。在此基礎上，機理研究應該遵循何種原則和方法是很重要的。吳咸中引領的研究可以說非常好地解決了這一問題。“以法為突破口，抓法求理”是他們一以貫之的中醫理論研究方法學。中醫學的理論和實踐是理、法、方、藥相統一的整體，其臨床實踐是在理（包括生理、病理）的指導下診斷疾病和證候，然后確定治療原則和治療方法，再根據治則治法給出具體的治療手段和方藥。在理、法、方、藥四者當中，“法”是承上啟下的關鍵環節，抓住那些代表治則治法的方劑進行研究，向下可以闡明方藥的具體作用機制，向上可以推斷“理”的理論實質[15]。

對于中西醫結合治療急腹癥研究中不同的思維方法，可以說是中西醫認識和解決疾病時最為本質的區別。但相關研究卻很少見，雖然也有一些探討，如一般性地強調所謂“透過現象，抓住本質”。至于強調多種思維形式的交互作用，運用多種思維方式如邏輯思維、形象思維、靈感思維、模糊思維等其可操作性也并非很強。這可以說是以后著重探討的一個方面[16]。

3.2 實驗研究 對于中西醫結合治療急腹癥的實驗研究，吳咸中教授的基本思路是堅持在中醫基本理論指導下，研究各類急腹癥中常見中醫證候的實質，尤其是機體的反應狀態和確定性的客觀指標。以中醫治則為研究對象，探討其作用機理，篩選最佳方劑[11,17]，這與中西醫結合其他領域關注證候本質研究是相同的，主要方法則是首先對所研究的證候制定出明確的診斷標準，作為選擇觀察對象的根據，其次是提出客觀的、現代的觀察指標，收集標本進行測試，或者采用先進手段直接觀察，必要時輔以動物模型進行實驗研究，對取得結果進行綜合歸納，從而對所研究的證候實質作出說明[12]。在這一研究路徑的指導下，臨床中取得了較好的療效。涉及的治療法則包括通里攻下法、活血化瘀法、清熱解毒法、理氣開郁法的代表方劑和藥物，尤其是對通里攻下法的研究，取得了豐碩的研究成果[18-20]。

縱觀整個中西醫結合治療急腹癥發展的過程，療效是得到肯定的，其研究范圍所涵蓋的病種非常廣泛，研究的疾病在病情嚴重程度上不斷加深，療效評價方式也在不斷更新；在診斷和治療方法研究上，已經形成了一個基于急腹癥的“辨病與辨證相結合的中西醫結合診斷體系”；在理論研究中，對“以法為突破口，抓法求理”的思路，以及在實驗研究中，以中醫基本理論為指導，研究急腹癥中常見證候的實質，對當代的中西醫結合研究都有示范性的意義。