周亞濱辨治冠心病支架植入術后再狹窄經驗

楊杉杉，范增光，代永興，周亞濱

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.泗陽縣中醫院，江蘇 泗陽 223700；3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

周亞濱教授，龍江學者特聘教授，博士研究生導師，國家重點學科中醫內科學學科帶頭人。師從于國醫大師張琪教授，善于治療冠心病、心臟神經官能癥、心肌炎以及各種心臟病引起的心功能不全等。周教授臨床尤其擅長治療冠心病及冠狀動脈支架植入術后再狹窄，療效顯著。筆者幸列門墻，聆聽言教，獲益匪淺。茲將其治療經驗介紹如下。

經皮冠狀動脈支架植入治療（PCI）已經成為治療冠心病（CHD）的主要治療手段之一[1]。PCI術后受損的心肌無法實現組織層面的有效再灌注[2]，血管內皮損傷是導致冠心病支架植入術后再狹窄的始動因素，同時多種危險因素可以影響PCI術后患者的心功能[3]。金屬裸支架（BMS）、藥物洗脫支架（DES）的應用盡管降低了再狹窄的發生率，但作為PCI的并發癥，其發生率仍在12 %以上[4]。現多認為冠心病支架植入術后再狹窄主要是由于血管壁彈性回縮、血管負性重塑和內膜增生所致。預防與治療冠心病支架植入術后再狹窄，已成為重要研究熱點問題[5]。近年來，中醫藥在防治本病方面有較大的進展[6]，臨床優勢突出。

1 病因病機

祖國醫學中沒有“冠心病”這一病名的記載，對“冠心病”的認識，是根據臨床特征表現，將其歸屬于“胸痹、脈痹、真心痛、厥心痛、卒心痛”等范疇。以往對冠心病支架植入后的中醫病因病機研究尚少，多認為氣虛血瘀證是PCI術后的主要癥候[7]，整體觀念與辨證論治思想提供了認識該病病因病機的指導思路和方法[8]。周師認為，冠心病病因復雜多樣，其多與外邪侵襲、情志失調、年老體弱及近年提出的伏邪[9]等因素相關。病機以本虛標實為根，核心為心脈痹阻[10]。本虛以心陽、心陰、心氣虛為主，心脈失養。標實為氣滯、痰濁、寒凝等阻痹心脈而致胸痹心痛。病位在心及血脈，與肝、脾、腎各臟腑關系密切。周師常言針對PCI術后患者，本虛以心陽虛多見，標實以瘀血為主。故心陽不足、瘀血阻滯是冠心病PCI術后再狹窄的基本病機。陳無擇在《三因論》中有云“金刃所傷，勢必造成血脈不暢”，PCI雖可以直達病變，開通閉塞血管脈絡，但對正氣不足的患者來說其“破血”的作用更易傷及正氣，故患者本虛癥狀更為突出。

2 辨治思路

周師通過探討冠心病支架植入術后患者西醫病理生理特點與中醫病因病機的關系，基于“溫陽通脈”法[11]，提出“益氣溫陽，活血通絡”的治法，在治療中把握整體，注重益氣溫陽，活血通絡，同時結合情志療法[12]，強調對PCI術后患者理氣活血，不僅使心系局部血脈暢通，而且對暢達全身氣血也有益處，補氣通陽，則氣虛者補，血瘀者通，進而解決局部瘀阻之態。“大氣一轉，其結乃散”也是周師辨治思想的精華體現。在中老年患者中，因其年老體衰，心陽常不足，日久則瘀血阻滯，氣血相依，瘀血不去，則新血不生，正所謂“欲致新生，必先推陳”。 周師辨證基于病癥結合，治療采用益氣溫陽，活血通絡的原則，這是周師治療該病的核心思想。

3 用藥經驗與組方特點

3.1 用藥經驗 周師治療胸痹患者總結古人藥物應用規律，善用補氣藥和活血藥。其用藥中宜以黃芪、桂枝、瓜蔞、茯苓等益氣溫陽；與川芎、白術、山藥、茯神相配，大補元氣，理氣活血。周師主張黃芪的用量宜大，才能迅速補氣通陽，氣行則血行，血脈得暢[13]。黃芪性微溫，入脾胃，能大補脾胃之氣，脾胃陽氣振奮，既能化濕消痰，又可生血益氣，用之勢必達到事半功倍的效果。本病多在陽氣不足的基礎上伴有瘀血阻滯，故方中周師屢用大黃、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之品。其中對大黃的使用，誠如《本草正義》謂其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢有梨庭掃穴之功”。現代藥理學研究小劑量大黃可以提高血漿滲透壓，降低血清膽固醇，降低血液黏稠度，乃“推陳出新、活血調脂”之要藥[14]。對于臨床上氣血虧虛較重的患者，周師基于“氣為血之帥，血為氣之母”理論，以黃芪、當歸配伍使用，氣血雙補，兩藥同用，可以抑制血管內皮受損而致的內膜增生[15]。周師在臨證時常言，治療本病若要取得良效、速效，必輔以搜剔通絡功效之動物藥如粉水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等。活血通絡，化瘀止痛，有“破瘀血而不傷新血”之力。升麻、桔梗配伍使用，升提中氣，開通胸陽樞機，行氣活血通脈；丹參配伍葛根，取丹參活血化瘀，祛瘀生新之力，配伍葛根升陽通脈，使化瘀之力倍增，二藥相配，內外通達，血得以行，胸痹得開；同時葛根配伍牡蠣，兩者同用具有調節血脂的作用[16]；附子配伍土鱉蟲，附子其性走而不守為百藥之長，為通十二經純陽之要藥，專于振奮陽氣。土鱉蟲為平和的活血化瘀蟲類藥，其特點是破而不峻，能行能和，《長沙藥解》中謂其“善化瘀血，最補損傷”，故本虛之人可用之。

3.2 組方特點 周師在治療冠心病支架植入術后再狹窄時常用明代王肯堂《證治準繩·類方》中的養心湯[17]和《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯[18]進行加減化裁。辨證施治，養心湯用于偏氣虛血少，脈絡瘀阻者；柴胡加龍骨牡蠣湯用于偏心神失養，氣機失于條暢及心臟神經功能異常者[19]。氣虛者加升麻、桔梗，倍黃芪、黨參以扶正祛邪，助陽化氣；陽虛者加附子、葛根、薤白以益氣溫陽；瘀血者加土鱉蟲、丹參、紅花、桃仁、赤芍、三七粉、水蛭粉以活血化瘀通脈；痰濁者加半夏、黃芩、厚樸以消痰散濁；眩暈者加鉤藤、天麻、穿山龍以定暈止眩；驚恐失眠者加龍齒、石決明、遠志以鎮驚安神。

4 病案舉例

患者劉某，男，62歲。2017年6月20日初診，2014年12月15日因突發胸痛3 h，于當地某醫院就診，急診行CAG示“前降支近段狹窄90%、中段狹窄85%”，于前降支近中段植入支架1枚，患者既往高血壓病病史，糖尿病病史多年，自述控制尚可。患者PCI術后平日規律口服西藥治療，于2016年5月因反復出現胸痛就診于當地某醫院，復查冠脈造影后提示：原支架內狹窄75%，右冠狀動脈遠段狹窄65%，IVUS檢查示斑塊穩定、纖維帽連續性尚可。醫生建議行PCI支架植入術，患者拒絕。欲求中醫治療，刻診：活動后胸悶、胸痛，伴頭暈、氣短、乏力、汗出、怕冷，面色晦黯、焦慮、眠欠佳，大便干，小便可，舌質紫黯有瘀斑，左寸脈弱，右脈細澀。證屬心氣不足，胸陽不展，瘀血阻滯。治宜益氣溫陽，活血化瘀。方藥組成：黃芪50 g，黨參20 g，茯神30 g，茯苓15 g，川芎15 g，當歸20 g，遠志20 g，酸棗仁20 g，桔梗10 g，升麻10 g，桂枝10 g，附子10 g，丹參20 g，葛根15 g，土鱉蟲5 g，水蛭粉5 g，大黃5 g，甘草10 g，7劑水煎服，1劑/d，早晚分服。2診：患者服藥后諸癥有 所緩解和改善，但患者大便次數增加，焦慮感仍明顯，舌淡紫，脈弦細澀。根據四診，上方去附子、桂枝、土鱉蟲，大黃，加炒白術30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，琥珀10 g，再進14劑。3診：患者無明顯胸悶、胸痛癥狀，四肢漸溫，乏力、頭暈、氣短、乏力、汗出、怕冷等伴隨癥狀明顯緩解，余無異常。囑患者予上方制水丸長期服用，不適隨診。

按：周師認為，冠心病支架植入術后再狹窄患者多以心陽不足，瘀血阻滯為主要病機，本案為老年患者，既往支架植入后再狹窄狀態，術后正氣受損較重，西藥治療效果不滿意。該患者心氣虛則心陽不振，無力推動心血循行，周師遵古訓“陽為氣之體，氣為陽之用”。認為其胸悶、乏力、怕冷、四肢不溫為心之陽氣不足之證；面色晦暗，舌紫黯有瘀斑，脈細澀乃瘀血阻滯之象。故以養心湯辨證化裁而為方，重用黃芪補心氣，附子、桂枝展胸陽，配伍活血化瘀之品，補虛瀉實、標本兼顧，共奏益氣溫陽，活血通絡之奇效。2診中患者癥狀有所變化，周師靈活加減方藥，減溫陽化瘀之藥，加鎮靜安神之品，效顯益彰。3診患者基本痊愈，病情穩定，周師遂囑患者以丸藥長期鞏固治療。周師治療辨證準確，立法得當，秉承知常達變，病癥結合，具體分析的臨證思想[20]。故藥到病除，收效顯著。