護理對剖宮產初產婦泌乳和子宮恢復及抑郁的影響

謝鵬娟 宗麗

袋鼠式護理源于南美國家，是用于出生低體質量新生兒、早產兒的護理，包括新生兒與產婦持續性皮膚接觸、純母乳喂養、出院隨訪等系列措施；該種護理模式有助于母乳喂養和熱控制，使產婦與新生兒良好互動[1-2]。目前國內對該護理模式研究較少，局限于低出生體質量、早產兒中，目前已經確定該護理模式能穩定新生兒生命體征，但對產婦的影響尚不清楚[3-4]。品管圈能集結小團體，充分發揮每個圈員主觀能動性，提高生產力，目前在護理領域大力推廣。剖宮初產婦產后伴隨切口疼痛，機體恢復晚，容易發生泌乳延遲和泌乳不足[5]。本研究將品管圈與袋鼠式護理結合用于剖宮產初產婦中，分析其對產婦泌乳、子宮復舊、抑郁的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：產婦及家屬簽署知情同意書；初產婦；剖宮產；單胎妊娠，37～41周；新生兒5 min阿氏評分為8～10分；產婦愿意用母乳喂養嬰兒；產婦年齡23～35歲。排除標準：有妊娠合并癥；任何原因導致無法用母乳喂養嬰兒；住院期間嬰兒需治療和搶救，母嬰分離。根據上述標準選取2016年12月—2018年2月84例初產婦。用隨機數字表法分為兩組，觀察組：產婦平均（26.02±2.19）歲，孕周（38.82±0.50）周，新生兒中男性共23例，女性共19例；新生兒平均體質量（3 450.12±329.21）g，平均身長（53.20±1.63）cm，10 min阿氏評分平均為（9.01±0.21）分。對照組：產婦平均年齡為（26.21±1.14）歲，孕周（38.66±0.49）歲，新生兒中男性共20例，女性共22例，新生兒平均體質量（3 398.52±387.21）g，平均身長（52.95±1.52）cm，10 min阿氏評分（8.99±0.23）分。兩組新生兒及產婦一般資料比較差異無統計學意義，P＞0.05。醫院倫理委員會給予支持。

1.2 方法

對照組行常規護理，包括清理新生兒呼吸道，斷臍等出生護理和疫苗接種等；對產婦進行乳房按摩指導、用藥指導、健康教育等。觀察組行品管圈和袋鼠式護理。

1.2.1 培訓 由護士長組織品管圈，選取8名責任護士為圈員，1名帶教老師為圈長，護士長為輔導員，之后由圈長組織各類課程培訓。培訓內容：品管圈理論學習與應用；袋鼠式護理理論學習、袋鼠式護理臨床實踐指南。

1.2.2 主題選定及活動計劃擬定 （1）頭腦風暴法選定主題為“促進泌乳和子宮恢復，預防產后抑郁”。使用六合分析法（5W1H）制定活動計劃，總結近年來院內剖宮產初產婦泌乳情況、子宮復舊情況和產后抑郁發生情況。（2）設定目標為促進泌乳和子宮復舊，預防抑郁。（3）確定泌乳問題、子宮復舊延遲、抑郁均與手術創傷、疼痛、內分泌失調等有關，而以上問題均與崔產婦分泌不足、產婦與新生兒缺乏溝通有關。（4）決定通過袋鼠式護理刺激母乳分泌，促進子宮復舊，預防抑郁。

1.2.3 袋鼠式護理 護理前準備：向家屬及產婦講解早期母乳喂養的必要性、袋鼠式護理及常規護理方法。具體護理步驟：產婦暴露胸腹部，取舒適仰臥位，嬰兒臥位趴母親胸前，完全肌膚接觸，使新生兒頭部與母親雙乳齊平并偏向一側，舒張新生兒四肢，用干燥柔軟棉質被褥或毛巾覆蓋產婦及新生兒身體；產婦一手托新生兒臀部，一手包繞新生兒背部，避免其滑落，持續性皮膚接觸；當嬰兒蘇醒后將其口唇迅速移到母親乳頭處，使其嗅乳頭，刺激母乳分泌；對扁平乳頭、凹陷乳頭等用吸引器吸引，每日3次。皮膚接觸時間：剖宮產后第二日即可開始，2次/d，上午：早晨新生兒沐浴后，護理1 h；下午：16：00—17：00，以上方案連續3 d。在出院后應繼續上述護理直至產后1個月。姿勢注意事項：母親站立時嬰兒頭部轉向一側并略微延伸以保持嬰兒呼吸通暢并確保該距離嬰兒與母親能進行目光交匯；母親前進時嬰兒頭部不可過度伸展或彎曲并保持臀部彎曲，四肢伸展如青蛙；站立位注意安全，避免嬰兒滑落，不可擠壓嬰兒腹部；母親休息時保持嬰兒為袋鼠位置，母親伴躺或斜倚，傾斜角度為15°。環境注意事項：為產婦提供私密空間，確保環境衛生、舒適、安全；減少探視，以免持續性皮膚接觸中途停止。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組產婦首次泌乳時間、48 h成功泌乳率、3 d泌乳不足率；其中首次泌乳時間是指娩出胎盤后有奶水溢出時；泌乳成功是指無需其它食物喂養嬰兒；新生兒每次吃夠奶后每日排尿≥6次提示母乳足夠，若吃奶不夠，吸吮無聲及無吞咽聲，每日排尿＜6次為泌乳不足[6]。（2）記錄產后24 h、48 h子宮底下降高度及產后24 h陰道出血量。（3）隨訪1個月，評估產婦心理：使用愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）測評，0～3分評分法，總分0～30分，≤5分為輕微抑郁或無抑郁；6～9分為輕度抑郁；≥10分為中重度抑郁[7]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料比較以（±s）表示，用t/F檢驗，計數資料用“%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦泌乳情況對比

觀察組產婦首次泌乳時間較對照組早，48 h成功泌乳率較對照組高，3 d泌乳不足發生率較對照組低，P＜0.05。見表1。

2.2 兩組產婦子宮恢復情況對比

觀察組24 h子宮底下降高度較對照組高，差異有統計學意義，P＜0.05；48 h時兩組產婦子宮底下降高度比較，P＞0.05；觀察組產后4 h陰道出血量較對照組少，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組產婦心理測評結果對比

隨訪1個月，兩組中度和重度抑郁發生率比較，P＞0.05；但觀察組輕度抑郁發生率較對照組低，無或極輕度抑郁發生率較對照組高，P＜0.05。見表3。

表1 兩組產婦泌乳情況對比 [（ ±s） ，n（%）]

表1 兩組產婦泌乳情況對比 [（ ±s） ，n（%）]

組別 n 首次泌乳時間（h） 48 h成功泌乳率 3 d泌乳不足率觀察組 42 43．12±5．21 30（71．43） 10（23．81）對照組 42 52．12±4．32 18（42．86） 28（66．67）t/χ2 值 - 8．62 12．47 15．38 P值 - 0．000 0 0．000 4 0．000 1

表2 兩組產婦子宮恢復情況對比（±s）

表2 兩組產婦子宮恢復情況對比（±s）

產后48 h子宮底下降高度（cm）組別 n 產后24 h子宮底下降高度（cm）產后24 h陰道出血量（mL）觀察組 42 2．66±0．43 1．46±0．63 199．21±61．23對照組 42 1．33±0．36 1．50±0．31 219．20±65．20 t值 - 15．37 0．37 1．45 P值 - 0．000 0 0．712 9 0．151 3

表3 兩組產婦心理測評結果對比n（%）

3 討論

3.1 品管圈與袋鼠式護理對泌乳的影響

李世瓊等[8]研究者報道剖宮產產婦分娩后1～4 d泌乳量明顯較自然分娩產婦少，開奶時間明顯延遲，這與剖宮產分娩的新生兒未經產道擠壓，其兒茶酚胺水平不如自然分娩的新生兒高，故對母乳氣味敏感性較低，不能有效吮吸并刺激母乳分泌有關。品管圈活動以促進泌乳為目的開展問題分析，掌握醫院剖宮產初產婦術后泌乳情況，以及泌乳問題主要因素，確定了術后疼痛，剖宮產兒吮吸能力差、產婦催產素和泌乳素水平低、產婦缺乏護理知識是泌乳問題主要原因。袋鼠式護理保持嬰兒持續嗅聞乳房，銜接乳頭后有效并頻繁吸吮，刺激乳腺加快乳汁分泌；持續大范圍皮膚接觸提供了嬰兒所需溫度又通過互動刺激新生兒吸吮母親乳房，促進泌乳[9]。袋鼠式護理提高了嬰兒吸吮能力，增加乳房刺激時間，促進泌乳，故本研究中觀察組產婦首次泌乳時間較對照組早，48 h成功泌乳率較對照組高，3 d泌乳不足發生率較對照組低，P＜0.05。

3.2 品管圈與袋鼠式護理對子宮復舊的影響

剖宮產手術炎癥導致子宮下段切口缺血缺氧從而延遲子宮復舊；術中用紗布頻繁擦拭對正常子宮內膜組織有影響，導致子宮復舊較慢；剖宮產后子宮下段切口影響子宮完整性和收縮的對稱性，導致娩出胎盤后出血增加，加上飲食攝入和臥床時間限制使子宮復舊進一步延遲。本研究中通過品管圈分析子宮復舊不利因素，找到有效干預措施，采用袋鼠式護理進行解決。通過頻繁吸吮鞏固吸吮反射，刺激乳頭神經末梢傳至腦垂體，促使催產素釋放，促使子宮收縮；持續性母嬰接觸增加催產素分泌，而催產素大量釋放利于子宮恢復[10]。故本研究中，48 h時兩組產婦子宮底下降高度比較差異無統計學意義，P＞0.05；觀察組產后4 h陰道出血量較對照組少，差異有統計學意義，P＜0.05。

3.3 產后抑郁原因及品管圈與袋鼠式護理應用的意義

產后抑郁因素較多，包括角色沖突、懷孕期間嚴重情緒波動、內分泌變化、產婦認知等[11]。袋鼠式護理通過持續性皮膚接觸，使嗅覺受體、熱接觸促使催產素釋放，嬰兒頻繁吸吮刺激母體荷爾蒙反應也能增加催產素，而有抗焦慮抑郁作用；而早期泌乳則幫助產婦建立喂養嬰兒的信心，加上母嬰持續接觸和眼光交流傳達關愛，幫助產婦盡快進入母親角色，緩解產婦焦慮和抑郁水平；通過家屬參與護理干預產婦情緒，提供舒適私密的育嬰場所，使產婦將更多注意力放在新生兒身上，緩解抑郁[12]。本研究中觀察組輕度抑郁發生率較對照組低，P＜0.05。

綜上，品管圈聯合袋鼠式護理能刺激母乳分泌，緩解產婦抑郁，促進子宮復舊。