改進式回流灌腸在先天性巨結腸中應用的效果評價

江華潔 翁燕戀 蘇毅 許淑君

先天性巨結腸是小兒外科常見的先天性消化道畸形，是因病變腸管神經節細胞缺如，以致運動功能紊亂，糞便不能排出，近端結腸肥厚擴大，大量糞便、氣體集聚在腸腔，主要表現為腹脹、便秘[1-2]。清潔回流灌腸是一項有效的治療措施，也是巨結腸根治術前必不可少的腸道準備，其灌腸質量的好壞直接影響了手術的成效[3-4]。傳統的回流灌腸方法常存在腸道清潔度不高的問題，術中發現腸腔內殘留的糞便較多。本研究對常規回流灌腸方法進行了改進，減少灌腸中的不良反應，縮短了平均住院天數等，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于2016年1月—2017年4月共收集先天性巨結腸擇期手術患兒32例，采用隨機數表法將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各16例。其中試驗組男14例，女2例，年齡6個月～7歲，平均年齡（1.5±0.3）歲；對照組男13例，女3例，年齡6個月～7歲，平均年齡（1.8±0.4）歲，兩組患兒的年齡、性別、飲食（均予少渣半流質飲食）及營養狀況，均差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

試驗組采用透明硅膠尿管代替肛管，對照組采用普通橡膠肛管，兩組均用50 mL甘油注洗器，灌腸液均用0.9%氯化鈉鹽水，溫度38～41℃。

1.2.1 灌腸前準備 兩組患兒均入院后立即給予清潔回流灌腸，連續洗2周，每天1次，上午執行。均予少渣半流質飲食，術前2天流質飲食，術前晚上00：00點禁食。術前3天口服腸道細菌抑制劑，同時補充VitK1。手術前日晚及術晨各增加灌洗一次，術晨最大灌洗量可達到正常的2～3倍，直到洗出液呈清水樣。術前晚及術晨灌腸后予甲硝唑保留灌腸。在洗腸前應先與患兒及家屬建立良好的關系，取得信任配合灌腸。告知家屬及較大患兒，什么是灌腸，怎么灌洗，灌腸的目的及其重要性，使其重視灌腸。對于嬰幼兒，應多采用肢體語言。首次護理時，用昵稱或是稱呼其小名，增加其信任感，消除患兒恐懼、緊張的心理。多與他們接觸、玩耍，以母親的情感親近患兒。對于小嬰兒則多給予身體上的接觸，如摟、抱、撫觸等，使其得到感情上的溫暖和感覺上的良好刺激。在灌腸時可以放些患兒喜愛的音樂，或是講他們愛聽的故事，或是和他們聊天等，以便分散他們的注意力[5-10]。兩組灌腸操作均由兩人完成，一人負責插管、注水，一人負責按摩。

1.2.2 對照組處理方法 按《兒科護理操作規程及疾病護理常規》中的回流灌腸法操作規程操作。洗腸前后監測腹圍的變化。對照組采用普通橡膠肛管，用50 mL甘油注洗器，灌腸液用0.9%氯化鈉鹽水，溫度38～41℃。患兒取平臥、屈膝位（截石位），臀下墊中單，根據患兒的年齡選擇合適的肛管，用石蠟油潤滑整條肛管，左手分開臀部，右手持肛管，緩緩插入肛門，插入的深度應通過狹窄段進入擴張的結腸腔內。用50 mL甘油注洗器抽吸生理鹽水，接肛管注入腸腔，另一操作者順腸蠕動方向按摩腹部，讓灌腸液自行從肛管流出，如此反復進行，直至肉眼觀察排出液呈清水樣為止。拔出肛管，擦凈肛門。

1.2.3 試驗組處理方法 采用透明硅膠尿管，用50 mL甘油注洗器，灌腸液用0.9%氯化鈉鹽水，溫度38～41℃。洗腸前后監測腹圍的變化。測量方法：患兒取平臥，安靜時測量最大腹圍、經臍腹圍。最大腹圍：從患兒劍突到肚臍連線的中點，用皮尺繞中點一周的直徑。經臍腹圍：用皮尺繞臍一周的直徑。患兒取膝胸臥位，選擇透明硅膠尿管代替肛管。由兩人操作，一人插管、灌水，一人按摩。操作者戴上手套，用石蠟油潤滑整條肛管、同樣潤滑小指和肛門，暴露肛門，以潤滑的小指深入肛門，輕柔擴張肛門，然后在小指的指引下，緩緩地向深部送入肛管。當出現落空感，并有氣體和糞便排出時，提示肛管已進入擴張的腸管里[6]。一手固定肛管，一手用灌洗器灌入生理鹽水50～100 mL，后反折肛管，另一操作者順時針按摩腹部5～10 min，使大便充分軟化。然后換體位為截石位，放開肛管，再注入些灌腸液，順時針按摩腹部，向盆腔輕柔擠壓，如此反復沖洗，直至洗出液呈清水樣。然后增加插管的深度，由里向外洗，直至洗出液呈清水樣。拔出肛管，擦凈肛門處。再次測量腹圍，了解洗腸效果。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件分析兩組是否有差異。計量資料采用兩樣本t檢驗，腸腔清潔度采用秩和檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

1.4 評價指標

（1）腸道清潔度及腸管情況：灌腸效果是由術中一名主刀醫師通過手術中所見擴張腸管縮小情況和腸腔清潔度來評定，分為優良差三個級別。優：擴張的腸管明顯縮小，腸腔清潔無糞水；良：擴張的腸管略縮小，腸腔內有微量糞水；差：擴張的腸管無改變，腸腔內有少量糞水為[11-12]（注：術中擴張段腸管與術前鋇劑灌腸造影擴張段腸管相比較）。（2）觀察兩組患兒的平均腹圍差及平均住院天數。

2 結果

2.1 兩組灌腸法術中腸道清潔度及腸管情況比較

在試驗組中，腸腔清潔無糞水14例，術中腸腔內有微量糞水的只有2例，而對照組腸腔清潔無糞水病例只有7例，有微量糞水的達6例，并且有3例含有少量糞水，可見改進式的回流灌腸技術與傳統的灌腸方法相比，有著明顯的優勢（表1）。

2.2 兩組患兒平均腹圍差及平均住院天數比較

采用改進式的回流灌腸方法，顯著的增加了平均腹圍差（P＜0.05），縮短了住院時間（P＜0.05），試驗組優于對照組（表2）。

3 討論

本文提到的改進式回流灌腸方法包括以下兩個方面的改進，一方面是在肛管的選擇方面：傳統方法采用普通橡膠肛管，雖價廉，但插入時極易造成肛周和直腸黏膜損傷，引起肛門括約肌收縮，妨礙操作進行，影響灌腸效果[13]。改進式灌腸法選用透明硅膠尿管代替肛管，雖價格較高，但質地軟、硬度適中、容易插進肛門，對腸黏膜刺激小，該管頭端多孔，可以減少堵管的機率，腔大壁薄，液體進入流出速度快。插入時減少了對肛門及腸黏膜的刺激，不易損傷肛周及直腸黏膜。又有利于觀察糞便顏色及腸腔內清洗情況。如洗末段腸管時，透明硅膠管內有大量糞便，說明該段腸腔內糞便較多，應多注入些水清洗。如透明硅膠管內水呈清洗樣，說明該段腸管已經清洗干凈了，可以調整洗其他段腸管。這樣可以減少患兒痛苦，又可以提高工作效率。

另一方面，本研究中采用的是改良后的先取膝胸臥位，結腸、乙狀結腸、降結腸處于低位，根據流體力學的原理，直腸水平位置高于結腸，灌腸液大部分進入結腸，充分軟化該部分的糞便，然后換體位為截石位，有利于糞便排出。并對灌腸過程中的肛管位置進行了改進，先將擴張段清洗干凈后，再加深肛管插入深度，清凈糞便后再將肛管向外移動，由里向外洗，如此反復沖洗，彌補了傳統回流灌腸中截石位造成的直腸和結腸由于處于同一水平致兩者間不存在壓力差，每次灌腸液總停留在直腸、乙狀結腸下段，來不及到達結腸上段就開始排便，因而不能軟化結腸內的全部大便的缺點。

先天性巨結腸擇期手術的患兒采用改進式清潔回流灌腸，通過改進肛管種類、灌腸過程中的體位及肛管位置，具有腸道清潔度高、縮小擴張段腸管、增加平均腹圍差、縮短平均住院天數的優勢，因此，這種灌腸方法，可提高工作效率，減少患者痛苦等，顯著的優于傳統方法。

表1 兩組灌腸法術中腸道清潔度及腸管情況比較

表2 兩組患兒平均腹圍差及平均住院天數比較