精神科門診老年患者潛在不適當用藥情況分析

周義湘 張?zhí)K菡 黃穎華

老年患者常見多種疾病，需聯(lián)合用藥，且老年人的生理功能和器官逐漸減退，藥物在藥效學和藥動學上均受到不同程度的影響，導致老年患者用藥風險增大，易導致不良事件和藥源性疾病的產生[1]。老年人潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）系指使用此類藥物的潛在不良風險可能超過預期獲益，是一類高風險藥物。目前，國際上廣泛應用的評價老年人安全合理用藥的方法主要有《老年患者潛在不適當用藥Beers標準》[2]和老年人不適當處方篩查工具或老年人處方遺漏篩查工具[3]，但由于衛(wèi)生政策和臨床診療應用的地區(qū)差異，這兩個標準在用藥評價實踐中受到限制。我國專家分別于2014年和2015年研制出《中國老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當用藥初級判斷標準》[4]和《中國老年人潛在不適當用藥目錄》[5]，并通過多中心、大樣本分析檢測了該目錄的適用性和實用性[6]。為了解精神科老年患者潛在不適當用藥情況，進一步提高我院合理用藥水平，促進老年患者的用藥安全，筆者根據中國PIM判斷標準[7]，回顧性調查分析我院精神科門診老年患者PIM發(fā)生情況并提出改進對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機選取我院2018年7月9日—7月13日精神科門診老年患者的處方，采用自制表格提取處方相關信息，包括性別、年齡、臨床診斷及用藥情況等資料。

1.2 評價方法

依據2017年版中國老年人潛在不適當用藥判斷標準，從兩部分進行分析與評價：第一，依據老年人PIM判斷標準目錄收集研究對象的PIM情況并列表統(tǒng)計；第二，依據老年人疾病狀態(tài)下PIM標準目錄收集用藥情況并列表統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數據進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）進行統(tǒng)計描述。計數資料用頻數（構成比）進行描述統(tǒng)計，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

共收集到1 029例研究對象，其中男428例（41.60%），女601（58.40%），患者年齡60～97歲，平均（69.2±7.9）歲，中位年齡67歲。其中60～69歲617例（59.96%），70～79歲280例（27.21%），80～89歲112例（10.88%），≥90歲20例（1.94%）。處方診斷前五位分別是抑郁癥314例（30.52%），精神分裂癥162例（15.74%），焦慮癥120例（11.66%），睡眠障礙99例（9.62%），癡呆97例（9.43%）。

2.2 潛在不適當用藥情況

依據中國老年人PIM判斷標準，潛在不適當用藥有713例，PIM發(fā)生率為69.29%；男性患者287例（40.25%），女性426例（59.75%）；四個不同年齡段患者PIM的發(fā)生率接近，見表1，結果顯示PIM的發(fā)生率在不同性別（P=0.190）、不同年齡段間（P=0.868）差異無統(tǒng)計學意義。所有PIM患者共涉及1 001例次藥物的使用，其中A級警示藥物有687例次（68.63%），B級警示藥物314例次（31.37%）；高風險強度有407例次（40.66%），低風險強度有594例次（59.34%）。

2.2.1 與疾病無關的PIM結果 共涉及20種藥物，發(fā)生率較高的藥物有奧氮平（249例次）、氯硝西泮（203例次）、喹硫平（119例次）、勞拉西泮（108例次）、利培酮（61例次）、艾司唑侖（59例次）；苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥共有413例次（占41.26%）。依據中國老年人PIM判斷標準，建議老年人避免使用高風險強度的藥物，例次最多前五位是氯硝西泮（203例次）、勞拉西泮（108例次）、苯海索（32例次）、阿普唑侖（31例次）、氯氮平（14例次）；低風險強度的藥物為老年患者需謹慎使用，例次最多前五位是奧氮平（249例次）、喹硫平（119例次）、利培酮（61例次）、艾司唑侖（59例次）、舒必利（37例次）。

2.2.2 與疾病相關的PIM結果 依據門診處方信息收集到兩種疾病狀態(tài)涉及PIM：癲癇和癡呆或認知功能受損，前者涉及藥物奧氮平和喹硫平，此二者均能降低癲癇發(fā)作閾值，建議為謹慎使用；后者涉及藥物均為苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，包括勞拉西泮，氯硝西泮，艾司唑侖，阿普唑侖和奧沙西泮，因此類藥物對中樞神經系統(tǒng)影響明顯，故建議老年患者避免使用。

3 討論

老年人潛在不適當用藥最早由美國老年醫(yī)學專家Beers等于1991年提出，并建立了PIM判斷標準[8]，被稱為Beers標準，之后該標準進行過多次修訂，現行版為2015年版。在借鑒歐美國家PIM目錄或判斷標準的基礎上，我國于2018年發(fā)布了中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）。對于該判斷標準中所列藥物，在老年患者的治療中或在某些特定的疾病狀態(tài)下，應采取避免使用、慎用、減少劑量或加強監(jiān)測等措施。

本研究采用中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版），調查分析精神科門診老年患者的PIM情況，結果顯示與藥物相關的PIM有713例，發(fā)生率達到69.29%，PIM發(fā)生率較高，高于系統(tǒng)綜述報道總發(fā)生率（23.2%）[9]和相關其他文獻報道的5.38%～44.1%[10-13]。所有PIM患者中，推薦優(yōu)先進行藥物調整和干預的藥物（即A級警示藥物）有687例次（68.63%）；避免使用的藥物（高風險強度）有407例次（40.66%），二者的比例均較高。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科中主要用于治療睡眠障礙或焦慮癥狀，本文研究發(fā)現，氯硝西泮、勞拉西泮等苯二氮?類的使用有413例次（41.26%），在老年患者群體中使用率也較高。文獻報道，老年人肝腎功能減退，對中樞神經系統(tǒng)藥物的敏感性及耐受性均與普通成年人有所不同，藥物代謝減慢，或作用時間延長等均增加了老年人發(fā)生跌倒事件的概率[14]，另外服用苯二氮?類藥物也會增加老年患者認知和譫妄風險。三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林，抗精神病藥氯丙嗪、氯氮平均為老年患者避免使用的藥物，本研究結果顯示此三種的PIM發(fā)生率均較低，阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥中抗膽堿和抗組胺作用較強，鎮(zhèn)靜和體重增加較明顯，故目前使用較少[15]。氯丙嗪為典型抗精神病藥物，抗精神病癥狀療效肯定，但鎮(zhèn)靜作用明顯，可引起體位性低血壓，老年人避免使用。氯氮平為非典型抗精神病藥，對陽性和陰性癥狀均有效，但鎮(zhèn)靜作用和抗膽堿能不良反應較多，腎清除率和代謝在老年人中明顯減低，通常與其他抗精神病藥聯(lián)合使用于難治性精神分裂癥[16]。

與疾病相關的PIM有癲癇和癡呆，限于門診處方的特點，未能顯示其他如譫妄、暈厥、骨折病史等情況，根據疾病相關PIM，也無法判斷使用三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪、奧氮平等的不適當用藥，故門診醫(yī)師在開具處方時需要詳細了解患者病史，減少老年人不適當用藥。同時建議加強信息化建設，開發(fā)出相關軟件，以便藥師審方時能了解患者病歷，使審方更加有依據。

綜上所述，本研究依據中國PIM標準，初步探討了精神科門診老年患者PIM情況，結果表明我院門診老年患者PIM比例總體較高。為減少PIM的發(fā)生，建議推廣使用老年人合理用藥輔助工具，如《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》、Beers標準、老年人不適當處方篩查工具或老年人處方遺漏篩查工具等。采取精準醫(yī)療，個體化用藥，對老年患者進行綜合評估等手段，制定出針對特定患者、特定疾病的特定給藥方案，以達到最優(yōu)的預防、治療和保健效果[17-18]。在臨床護理中，加強護理人員對老年患者用藥的干預，也可提高患者口服用藥安全管理意識，在用藥最后一步保障老年患者安全服藥[19]。將藥物治療管理模式運用于臨床實際中，強化以患者為中心的藥學服務的能力[20]，嚴格執(zhí)行處方審核規(guī)范，通過開展藥學門診[21]等方式解決患者診療過程中遇到的用藥問題。

表1 研究對象不同性別與年齡PIM分布情況[n（%）]