PDCA對成人腹股溝疝臨床路徑評價體系的影響

廖碧玲 巫泓生 肖曉梅 張升敏 黃玉梅 曹天生

臨床路徑指針對某種疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是以循證醫學證據與指南為指導以達到促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范診療行為、加強合理用藥管理、控制醫療費用、縮短平均住院時間的目的。PDCA循又稱戴明環，它按照計劃（P，plan）、實施（D，do）、檢查（C，check）、處理（A，action）四個階段對某種工作程序進行質量管理的方法，使工作質量在循環中得到不斷提升。為提高臨床路徑實施過程中的各項質量管理指標，某院對此實施了PDCA循環方法，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來自某院2015年10月—2017年3月納入臨床路徑管理的710例成人腹股溝疝手術患者，所有患者為初治狀態，均為單側腹股溝疝充填式無張力修補術，無合并其他手術。所有納入臨床路徑管理患者按季度統計臨床路徑非特異性指標（包括入徑率、入徑完成率及變異率）、效率指標（包括平均住院日及術前平均住院日）、衛生經濟學指標（包括平均住院費用、平均藥物費用及平均抗生素費用）。以PDCA循環的實施為時間節點將2015年10月—2017年3月分成三個階段：PDCA實施前（2015年第4季度）、PDCA實施中（2016年第1—4季度）及PDCA實施后（2017年第1季度），通過統計每個階段的臨床路徑各項指標，對比分析實施PDCA循環前后各項指標變化情況，評價實施PDCA循環對成人腹股溝疝臨床路徑的管理所帶來的效果。

1.2 研究方法

計劃階段（P，plan）：以國家衛生計生委有關三級綜合醫院臨床路徑條款中的規定為準則[1]，針對我院成人腹股溝疝臨床路徑中各項指標與條款中的達標規定尚有一定差距，成立以分管院長為組長的醫院臨床路徑管理委員會，下設臨床路徑指導評價小組，小組成員由來自質控科、醫務科、藥學部人員組成，小組的各人員各自承擔相應職責，主要職責在于制定臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題，確定實施臨床路徑的病種，審批臨床路徑文本，組織臨床路徑相關培訓工作，審核臨床路徑的評價結果與改進措及協調解決臨床路徑工作中的其他重要問題。

實施階段（D，do）：醫院臨床路徑管理委員會按照三級綜合醫院臨床路徑條款中的規定制定各項制度，包括嚴格的獎懲措施，對各個臨床科室實行科主任負責制，強調科主任在臨床路徑工作中的帶頭作用，引入臨床路徑上報的電子化、信息化系統，鼓勵科室增加臨床路徑新病種，并根據實際情況對已實施的路徑進行定期優化。

檢查階段（C，check）：科室設立臨床路徑個案管理員，負責傳達醫院臨床路徑管理委員會下達的有關規章制度，在科室定期進行培訓，務必使各位醫護人員認識臨床路徑工作的重要性及熟悉各項操作流程，各案管理員根據電子病歷系統的結果，每月及每季度統計各項指標結果并上報質控科。病案科根據病歷首頁中的臨床路徑入徑情況進行二次核查，確定信息是否準確、無誤，如發現有無正當理由不入徑病例，追責主管醫師并要求說明原因。

總結處理階段（A，action）：根據每季度臨床路徑各項指標的結果及變化趨勢，針對結果中的負性指標，召開質控會議對負性指標的原因進行分析、總結及促改，制定相關的持續改進方案，并由醫院質控科負責落實。

1.3 觀察指標

在PDCA實施過程中，按季度定期分析統計臨床路徑非特異性指標：包括入徑率、入徑完成率及變異率；效率指標：包括平均住院天數及術前平均住院天數；衛生經濟學指標：包括平均住院費用、平均藥物費用及平均抗生素費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0醫學統計軟件對實施PDCA前后臨床路徑各項評價指標進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料采用比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 非特異性評價指標

自2015年第四季度計劃實施PDCA循環對成人腹股溝疝臨床路徑的管理以來，經過一年的不斷改進，臨床路徑入徑率由實施前的74.2%提高至實施后的96.7%，入徑完成率由實施前的68.4%提高至實施后的94.6%，而變異率由實施前的31.6%下降至實施后的5.4%，各項指標差異具有統計學意義（χ2=8.79、χ2=10.25、χ2=36.78，P＜0.05）。PDCA實施前后的非特異性評價指標結果對比如表1所示。

2.2 效率指標

經過實施PDCA循環后，成人腹股溝疝臨床路徑平均住院日從實施前的（9.6±1.2）天降至實施后的（5.8±1.3）d，術前平均住院日從原來的（3.8±1.0）d降至（1.8±0.8）d，差異具有統計學意義（P＜0.05）。PDCA實施前后住院日指標結果對比如表2所示。

2.3 衛生經濟學指標

患者平均住院費用從實施前的（9 563.2±341.5）元降至實施后的（7 545.7±289.6）元，平均藥物費用從原來的（587.2±98.6）元降至（221.2±75.4）元，平均抗生素費用由原來的（281.2±28.1）元降至（58.4±17.5）元，差異具有統計學意義（P＜0.05）。PDCA實施前后衛生經濟學指標結果對比如表3所示。

3 討論

自2009年我國衛生部推行臨床路徑在醫療機構中的應用以來，公立醫院的臨床路徑工作已經實施多年，在醫療改革的推動下，臨床路徑的開展對規范醫療服務行為、減少醫療資源浪費、使患者獲得適宜醫療護理服務起到一定的促進作用。雖然取得一定成績，但仍然有客觀因素制約之臨床路徑在公立醫院中的實施，目前，面臨的制約因素主要包括政策因素、組織因素、醫務人員的個人因素及患者因素[2-5]。以上因素造成臨床路徑實施過程中病種入徑率及入徑完成率低、變異率高、住院時間延長、醫療費用居高不下的結果，嚴重制約著臨床路徑在公立醫院中的推行，使醫療資源無法得到合理利用。

表1 PDCA實施前后臨床路徑非特異性指標的比較

表2 PDCA實施前后臨床路徑效率指標的比較

成人腹股溝疝病種相對單純，手術效果確切，術后并發癥相對較小，國內已有多家醫院將成人腹股溝疝的診療過程納入臨床路徑管理，在縮短患者平均住院日、減少醫療費用、提高患者滿意度方面起到積極的作用[6-7]。目前我院開展的成人腹股溝疝尚處于起步階段，各項指控指標與國家衛生計生委的規定尚存在一定差距，基于臨床路徑是動態、可改進、可持續發展的臨床治療模式，故需通過持續的質量改進對實施過程中出現的問題進行篩選分析，找出問題原因，制定解決問題的相關方案并采取相應措施解決問題，最終使醫療質量得到有效的提高。PDCA循環原理在于制定解決問題的方案及實施步驟，按照既定計劃有步驟、有計劃的完成所定方案，再對執行效果進行核查，最后總結經驗，對沒有解決的問題轉入下一周期循環[8-10]。根據PDCA循環原理，將其應用于成人腹股溝疝臨床路徑的質量持續改進，在實施過程中，針對影響入徑率及入徑完成率低[11]、變異率高[12]、住院日長及醫療費用高的原因，從人、機、料、法、環五大因素要點進行分析。人：管理者（科主任、醫務質控者、科室臨床路徑質控小組成員）監控不到位，管理方式有缺陷，存在的問題未及時發現及反饋；執行者（主管醫師、規培醫師、輪科醫師）對臨床路徑理念局限、部分醫師對臨床路徑不了解、操作欠熟練，醫師用藥無遵循臨床路徑醫囑模板內容，出現明顯無指征用藥。機：臨床路徑電子系統不完善，不支持轉科病例，系統不穩定，藥學部藥物監控系統監控不到位。料：納入臨床路徑的患者年齡偏大、基礎病較多、病情較復雜，依從性較差，臨床路徑管理配合力不強。法：醫院無明確的有關臨床路徑管理的獎懲制度。環：醫護人員尚未意識臨床路徑對醫療質量與安全管理的重要性，臨床路徑管理僅僅基于形式化。

針對以上問題，從2016年第一季度開始，根據PDCA循環原理，對成人腹股溝疝臨床路徑的管理從以下幾方面進行優化。人：管理者加強對臨床路徑監管力度，質控科監管到位，科室質控小組每月、每季度定期統計、分析總結當月、當季度臨床路徑質控指標并上傳質控科，并召開科室質控會議，討論負性指標的原因及處理對策，質控科定期公布各個科室臨床路徑管理指標變化，行院級層次質控分析，針對發現的新問題，制定解決問題的有關規則制度。機：引入先進的臨床路徑信息化系統，定期系統升級、優化，使臨床路徑上報完全電子化。料：對轉科患者、基礎疾病較多患者嚴格把握好入徑的時間節點，減少變異率、降低臨床路徑費用。法：制定及實施有關臨床路徑管理的獎懲制度，藥學部制定對違規用藥、無指征用藥的處罰制度。環：加強有在臨床路徑效率及衛生經濟學評價指標中能明顯降縮短患者平均住院日、降低平均住院費用及降低藥物費用，特別是抗生素的使關臨床路徑的培訓力度，深化臨床路徑理念，使所有醫護人員意識臨床路徑對醫療質量控制與安全管理的重要性。經過一輪PDCA循環對成人腹股溝疝臨床路徑進行管理，臨床路徑質量評價指標進一步提升，診療行為更加規范，醫療費用進一步降低。

綜上所述，對成人腹股溝疝臨床路徑實施PDCA循環的持續質量改進管理，有助于進一步優化臨床路徑的內涵，使醫療資源得到更加合理的分配，促進臨床路徑在醫療機構中的穩步推進。