抑郁癥患者自殺風(fēng)險與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的研究

陳彬彬 呂海燕 徐象珍

抑郁癥是常見的精神疾病，以顯著的情緒低落、興趣喪失和精力下降為核心癥狀，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至木僵狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者會出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能改變，而且隨著抑郁癥的加重和緩解，HPA軸功能也可能發(fā)生相應(yīng)的變化。同時，抑郁癥患者起病時常主訴伴有應(yīng)激因素和自殺意念及行為的存在，患者常經(jīng)受著超過自身所能承受的社會心理的應(yīng)激因素[1-6]，同時伴有自殺意念和自殺行為[7-8]。因此，本研究通過患者治療前的HPA軸水平與相關(guān)量表的分析，觀察了抑郁癥患者的社會應(yīng)激因素與自殺風(fēng)險與HPA軸水平的相關(guān)性，比較了應(yīng)激因素和自殺風(fēng)險對抑郁癥患者HPA軸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月—2017年12月在廈門市仙岳醫(yī)院住院治療的抑郁癥患者作為研究對象，共入組106例患者。其中男性42例（39.6%），女性64例（60.4%），平均年齡在（41.33±12.75）歲。婚姻狀況為已婚69例，未婚37例；受教育時間為（8.5±3.1）年。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類法第10版（ICD-10）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）≥17分；（3）年齡在18～65歲；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受激素治療；（2）有精神活性物質(zhì)使用史和酗酒史；（3）合并嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病。

1.2 檢測方法

患者于入組后隔日8：00 AM采集血液，采用化學(xué)發(fā)光法測定皮質(zhì)醇濃度。使用的儀器是貝克曼庫爾特的全自動生化分析儀，皮質(zhì)醇檢測試劑盒由BECKMAN COULTER提供，按照試劑盒的說明進(jìn)行操作。

1.3 評價方法

量表評定應(yīng)用創(chuàng)傷性生活事件量表（Traumatic life event questionare）評定創(chuàng)傷事件。將創(chuàng)傷性生活事件歸于三大類：（1）自然災(zāi)害；（2）死亡威脅；（3）困境挫折，將患者的創(chuàng)傷性事件進(jìn)行分類[9]。治療前后進(jìn)行HAMD-17評分，HAMD-17量表超過17分為輕中度抑郁及以上，其中第3條為自殺條目，根據(jù)嚴(yán)重程度分為1～4分；第4、5、6條為睡眠相關(guān)條目，稱為睡眠因子，睡眠障礙越嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者量表結(jié)果

根據(jù)患者的主訴，分為主訴有應(yīng)激因素組60例和主訴無應(yīng)激因素組46例。根據(jù)創(chuàng)傷性生活事件量表評定，在自述無應(yīng)激因素的患者中，有3例患者認(rèn)為創(chuàng)傷事件是困境挫折；而在自述有應(yīng)激因素的患者中，認(rèn)為有創(chuàng)傷事件的如下：自然災(zāi)害0例，死亡威脅8例，困境挫折51例。

患者入組時的漢密爾頓抑郁量表評分，總分為（26.35±3.28）分。將量表中自殺風(fēng)險和睡眠因子單獨(dú)列出用于統(tǒng)計(jì)用。

2.2 有/無應(yīng)激因素組HPA軸功能比較

有應(yīng)激因素或無應(yīng)激因素組患者HPA軸功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 漢密爾頓抑郁量表自殺條目分?jǐn)?shù)與HPA軸功能及HAMD總分的比較

表2顯示，在HAMD自殺風(fēng)險評分中，不同自殺風(fēng)險分?jǐn)?shù)HPA軸功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中自殺風(fēng)險的分?jǐn)?shù)0分為無自殺想法、1為覺得活著沒意思、2為希望自己死去或常想到與死有關(guān)的事情、3分為自殺觀念、4分為有嚴(yán)重自殺行為。進(jìn)一步進(jìn)行組間分析，差異性體現(xiàn)在評分為1和評分為4的患者中。從HAMD總分與自殺風(fēng)險比較，發(fā)現(xiàn)無自殺想法或僅覺得生活沒意思的患者與其中有自殺想法的患者相比，其HAMD總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即有自殺意念或自殺行為的患者，其HAMD評分更高，抑郁程度更嚴(yán)重。

2.4 漢密爾頓抑郁量表睡眠因子與HPA軸功能的比較

表3顯示，在HAMD量表睡眠因子中，不同因子評分的患者HPA軸功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

抑郁癥患者的起病與應(yīng)激因素相關(guān)，不同患者承受能力不同，應(yīng)激因素所帶來的精神心理創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度也不同[10-12]。具有不同應(yīng)激因素的患者，除了臨床表現(xiàn)不同之外，還有HPA軸神經(jīng)內(nèi)分泌變化的不同。目前對應(yīng)激因素與HPA軸神經(jīng)內(nèi)分泌變化相關(guān)性的報道不多[7，13]。本研究從精神病學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)兩個方面出發(fā)，通過臨床量表評估和實(shí)驗(yàn)室檢查，分析了不同應(yīng)激因素對HPA軸功能的影響。

本研究將抑郁患者根據(jù)主訴分為有應(yīng)激因素和無應(yīng)激因素組。在無應(yīng)激因素組中，僅有3例患者認(rèn)為近一年內(nèi)有困境挫折事件，如人際交往問題。而在主訴有應(yīng)激因素組的患者中，均認(rèn)為有確定的創(chuàng)傷性事件，創(chuàng)傷性事件主要為困境挫折如離婚、喪親、人際交往問題、工作壓力大等。從抑郁癥患者的創(chuàng)傷性事件量表可以看出，大部分患者的應(yīng)激源為正常生活事件，這與文獻(xiàn)報道的一致[13-14]。將有無應(yīng)激因素患者HPA軸功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，有應(yīng)激因素和無應(yīng)激因素組，治療前8：00 AM血漿皮質(zhì)醇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。抑郁癥患者的應(yīng)激事件大多均為生活事件，而生活事件為慢性應(yīng)激源，內(nèi)分泌在接受慢性應(yīng)激的過程中可能已經(jīng)有了調(diào)整和再適應(yīng)。將HAMD量表中不同自殺項(xiàng)目分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無自殺想法或僅覺得生活沒意思的患者，與有嚴(yán)重自殺行為的患者之間，治療前8：00 AM血漿皮質(zhì)醇比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有嚴(yán)重自殺行為是患者住院治療的原因之一，治療前患者仍然有較嚴(yán)重的自殺行為或強(qiáng)烈的自殺意念，而HPA軸功能對急性應(yīng)激事件的敏感度高，因此，有嚴(yán)重自殺行為的患者HPA軸功能亢進(jìn)，且具有提示患者自殺可能的作用。將HAMD量表中睡眠因子進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，不同睡眠因子的患者HPA軸功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)報道，皮質(zhì)醇存在晝夜節(jié)律，該項(xiàng)分析試圖通過睡眠紊亂對晝夜節(jié)律的影響，觀察睡眠對HPA軸的間接影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長時間的睡眠問題可能不會對HPA軸的功能產(chǎn)生太大的改變，但結(jié)論需要擴(kuò)大樣本量，增設(shè)對照組來進(jìn)行研究。

表1 有/無應(yīng)激因素組HPA軸功能比較（ ±s）

表1 有/無應(yīng)激因素組HPA軸功能比較（ ±s）

是否有應(yīng)激因素 8：00 AM皮質(zhì)醇（nmol/L） t值 P值無（n=46） 313．16±95．83 0．492 0．485有（n=60） 330．46±139．61

表2 不同自殺風(fēng)險評分組HPA軸功能和HAMD量表總分的比較（ ±s）

表2 不同自殺風(fēng)險評分組HPA軸功能和HAMD量表總分的比較（ ±s）

注：①無自殺想法或僅覺得生活沒意思的患者與有嚴(yán)重自殺行為的患者相比，經(jīng)LSD檢驗(yàn)，P＜0．05；②無自殺想法或僅覺得生活沒意思的患者與其中有自殺想法的患者相比，HAMD量表評分的LSD檢驗(yàn)，P＜0．05

2（n=29） 329．17±104．72 26．67±1．65 3（n=26） 339．36±112．10 26．65±1．60 4（n=19） 383．47±138．07 27．76±1．25自殺風(fēng)險評分 8：00 AM皮質(zhì)醇（nmol/L） F值 P值 HAMD評分 F值 P值0 ～ 1（n=32） 270．22±117．70①3．920 0．011 24．63±2．89②10．186 0．000

表3 不同睡眠因子組HPA軸功能比較（ ±s）

表3 不同睡眠因子組HPA軸功能比較（ ±s）

注：HAMD量表的睡眠因子中，分?jǐn)?shù)越高睡眠問題越嚴(yán)重

睡眠因子評分 8：00 AM皮質(zhì)醇（nmol/L） F值 P值2 ～ 3（n=6） 256．54±116．75 1．625 0．188 4（n=28） 310．03±106．60 5（n=30） 309．20±119．34 6（n=42） 352．53±135．30

通過本研究發(fā)現(xiàn)了HPA軸水平在有強(qiáng)烈自殺行為的患者中的升高，HPA軸的變化有望作為自殺風(fēng)險的生物標(biāo)記物，幫助臨床及時鑒別有高自殺風(fēng)險的患者，及時進(jìn)行干預(yù)。