抑郁、心理彈性對老年人自我護(hù)理能力的影響及衰弱的調(diào)節(jié)效應(yīng)

劉太芳 張愛華 張營 吳旭東

(泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東 泰安 271000)

自我護(hù)理能力是指個體能夠利用內(nèi)外部環(huán)境資源，保持健康的能力〔1〕。研究顯示，由于老年人自我護(hù)理知識不足，導(dǎo)致失能率和患病率顯著增高〔2〕，造成家庭、社會及醫(yī)療機構(gòu)巨大的負(fù)擔(dān)。抑郁嚴(yán)重影響個體參與自我護(hù)理實踐的積極性和主動性〔3〕，增加了老年人失能、死亡的風(fēng)險〔4.5〕。因此，抑郁可能是老年人自我護(hù)理能力的一個重要預(yù)測因素。心理彈性是指個體面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應(yīng)過程〔6〕，是影響自我護(hù)理能力的重要心理變量。彈性老年人能夠有效利用身邊資源積極應(yīng)對生活中的負(fù)性事件(失能、喪偶、獨居等)〔7〕，在老化過程中獲得成長和適應(yīng)，實現(xiàn)新的平衡，進(jìn)而提高生存質(zhì)量〔8〕。衰弱作為一種疾病前狀態(tài)，是指個體心理彈性或應(yīng)對能力、維持及恢復(fù)完整性的能力、保持均衡的能力和在生理、心理、社會3個方面保持健康能力的弱化〔9〕。衰弱老年人感知到自己健康狀況變差時，容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，采取消極的自我保護(hù)行為，進(jìn)一步導(dǎo)致心理彈性水平降低〔10〕。本研究嘗試探究抑郁、心理彈性對自我護(hù)理能力的影響及衰弱在其中的調(diào)節(jié)作用。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 采用便利抽樣方法，2017年1～6月抽取山東省泰安市5個社區(qū)的518名老年人作為研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Fried 等〔11〕基于美國心血管病研究提出的衰弱表型(FP)5項診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少1項；②在泰安市居住時間超過5年且年齡≥60歲；③神志清楚、思維正常、有閱讀能力或可進(jìn)行語言溝通交流；④自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病；②確診有精神病或阿爾茨海默病。本次研究共發(fā)放問卷540份，收回有效問卷518份(95.9%)。健康組222例，平均(67.55±5.11)歲，女118例，男性104例；衰弱前期組213例，平均(72.62±7.82)歲，女154例，男性59例；衰弱組83例，平均(82.86±8.55)歲，女46例，男37例。

1.2研究工具

1.2.1衰弱表型 衰弱表型(FP)由Fried等〔11〕提出，采用自我報告和客觀測量相結(jié)合的方式對社區(qū)老年人的衰弱狀況進(jìn)行評估，內(nèi)容包括5個方面：體重下降、疲乏、肌力減弱、步速減慢、軀體活動量下降。符合5項指標(biāo)中的1項計1 分，總分0～5分，≥3 分為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為無衰弱。

1.2.2簡版老年人抑郁量表(GDS)-15 由Sheikh等〔12〕設(shè)計的簡版老年抑郁量表，包含15個條目。每個條目均為2分類，分別計0或1分，總分0～15分，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。唐丹〔13〕將本量表應(yīng)用于中國老年人，量表內(nèi)部一致性Cronbach α為0.793，1 w重測信度為0.728，具有較好的信度和區(qū)分效度。本研究中Cronbach α為0.706。

1.2.3心理彈性量表簡表(RS)-14 由倪倩鈺等〔14〕漢化成適合中國成人的簡化量表，包括2個維度(個人能力和積極認(rèn)知)14個條目。采用Liker 7級評分法，從“非常不符合”到“非常符合”分別為1～7分，總分為14～98分，得分越高心理彈性越好。該量表內(nèi)部一致性Cronbach α為0.930，具有良好的心理屬性。本研究中Cronbach α為0.881。

1.2.4老年人自我護(hù)理能力量表(SASE) 由S?derhamn等〔15〕于1996年研制而成，包括3個維度(技能、目標(biāo)和環(huán)境)17個條目，適用于所有老年人。采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”，依次為1～5分，總分17～85分，得分越高表明老年人自護(hù)能力水平越高、潛力越大。郭麗娜等〔16〕于2015年將其漢化，并檢測其內(nèi)部一致性Cronbach α為0.82，重測信度為0.82，信效度良好，可用于評價我國老年人自護(hù)能力的狀況。本研究中Cronbach α 為 0.856。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行描述性分析和Pearson相關(guān)分析、單因素方差分析和LSD-t檢驗。采用 Amos20.0 軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)分析和多群組SEM分析，并采用Bootstrap 法對中介效應(yīng)進(jìn)行驗證。

2 結(jié) 果

2.1老年人抑郁、心理彈性和自我護(hù)理能力現(xiàn)狀及其在是否衰弱時的差異分析 與健康組相比,衰弱前期組和衰弱組抑郁水平高、自我護(hù)理能力及各維度差、心理彈性水平及各維度低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與衰弱前期組比較，衰弱組老年人抑郁水平顯著增高、心理彈性水平及各維度顯著降低、自我護(hù)理能力及各維度變差(P<0.01,P<0.05)，見表1。

2.2老年人抑郁、心理彈性和自我護(hù)理能力的相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示，老年人抑郁與心理彈性和自我護(hù)理能力均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，心理彈性與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)(P<0.01)，見表2。

表1 老年人抑郁、心理彈性及自我護(hù)理能力得分比較分)

與健康組比較：1)P<0.01；與衰弱前期組比較：2)P<0.05，3)P<0.01

表2 老年人抑郁、心理彈性和自我護(hù)理能力的相關(guān)性(n=518，r值)

1)P<0.01

2.3心理彈性在老年人抑郁與自我護(hù)理能力間的中介效應(yīng) 以老年人抑郁情緒為自變量，心理彈性為中介變量，自我護(hù)理能力為因變量建立假設(shè)模型(圖1)。經(jīng)過修正，模型適配度結(jié)果顯示：χ2/df=2.44，適配度指數(shù)(GFI)=0.99，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.97，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)=0.99，比較適配指數(shù)(CFI)=0.99，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.05，模型整體擬合程度良好。通過Bootstrap 法，在原始數(shù)據(jù)(n=518)中隨機抽取5 000個樣本，對中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗。老年人抑郁對自我護(hù)理能力的總效應(yīng)為-1.35(P<0.001，95%CI：-1.61～-1.10)，直接效應(yīng)為-0.56(P<0.001，95%CI：-0.87～-0.28)，中介效應(yīng)為-0.78(P<0.001，95%CI：-1.05～-0.56)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)值的58%。

2.4衰弱在老年人抑郁、心理彈性和自我護(hù)理能力關(guān)系中的調(diào)節(jié)效應(yīng) 采用多群組SEM分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)限定所有的路徑系數(shù)在不同衰弱組相等后，模型擬合變差，Δχ2=60.59和 Δdf=12有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。即與限定模型相比，非限定性模型匹配的更好。見表3。

圖1 心理彈性在抑郁與自我護(hù)理能力間中介 效應(yīng)SEM(n=518)

模型χ2值dfχ2/dfGFIAGFINFICFIRMSEA非限制36.67182.040.980.920.970.990.05限制97.26303.240.940.880.920.950.07

在非限制模型中，如果不同衰弱狀況群組間路徑系數(shù)差異臨界比值的絕對值大于1.96，則具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證明衰弱對相應(yīng)的路徑關(guān)系具有調(diào)節(jié)效應(yīng)，不同衰弱狀況群組間臨界比值見表4。抑郁對自我護(hù)理能力的直接效應(yīng)在健康、衰弱前期、衰弱期 3 組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；抑郁對心理彈性的直接效應(yīng)在健康、衰弱前期、衰弱期 3 組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；心理彈性對自我護(hù)理能力的直接效應(yīng)在健康組與衰弱前期組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在健康組與衰弱期組、衰弱前期組與衰弱組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示衰弱狀況在老年人抑郁、心理彈性、自我護(hù)理能力關(guān)系中具有調(diào)節(jié)作用。 在健康組中，抑郁對老年人自我護(hù)理能力的總效應(yīng)為-0.51(P<0.001，95%CI：-0.75～-0.27)，直接效應(yīng)為-0.13(P=0.368，95%CI：-0.32～ 0.07)，中介效應(yīng)為-0.38(P<0.001，95%CI：0.59～ 0.25)，心理彈性發(fā)揮完全中介作用。在衰弱前期組中，抑郁對老年人自我護(hù)理能力的總效應(yīng)為-1.28(P<0.001，95%CI：-1.55～-1.00)，直接效應(yīng)為-0.54(P=0.004，95%CI：-0.76～-0.29)，中介效應(yīng)為-0.740(P<0.001，95%CI：-1.100～-0.503)，心理彈性發(fā)揮部分中介作用。在衰弱組中，抑郁對自我護(hù)理能力的總效應(yīng)為-1.76(P<0.001，95%CI：-2.10～-1.46)，直接效應(yīng)為-1.19(P=0.017，95%CI：-1.68～-0.50)，中介效應(yīng)為-0.56(P=0.005，95%CI：-1.21～-0.17)，心理彈性發(fā)揮部分中介作用。

表4 非限制模型不同衰弱狀況群組間路徑 系數(shù)差異的臨界比值(n=518)

1)P<0.05

3 討 論

3.1老年人抑郁、心理彈性、自我護(hù)理能力現(xiàn)狀分析 本研究顯示，老年人抑郁總分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于陳玉蓉等〔17〕研究中疾病恢復(fù)期老年人抑郁程度得分〔(6.72±1.60)分〕，說明疾病可以加重老年人抑郁情緒。心理彈性總分高于倪倩鈺〔18〕應(yīng)用(RS)-14檢測福建省部分市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)從業(yè)人員〔(54.18±15.48)分〕及福州市鼓樓區(qū)軍門社區(qū)居民的心理彈性水平〔(71.95±14.49)分〕〔14〕，也高于我國腫瘤患者心理彈性水平〔(59.73±20.27)分〕〔18〕，可能與參與本次調(diào)查的大部分老年人年輕時均經(jīng)歷過比較艱苦的生活環(huán)境，具有豐富的生活閱歷有關(guān)。自我護(hù)理能力總分略高于郭麗娜等〔16〕研究結(jié)果〔(62.60±7.81)分〕，可能與本研究選取的社區(qū)中臨床工作者對老年人健康管理較為重視有關(guān)，社區(qū)經(jīng)常開展健康促進(jìn)活動，提高了老年人的健康素養(yǎng)有關(guān)。老年人自我感知到的健康狀況越差，越容易采取消極的自我保護(hù)行為〔10〕，因此，本研究發(fā)現(xiàn)衰弱前期及衰弱期老年人自我護(hù)理能力和心理彈性得分均低于健康組，抑郁得分卻高于健康組。

3.2老年人抑郁、心理彈性、自我護(hù)理能力的關(guān)系 抑郁程度高的老年人對自己的未來具有消極期待，他們不能積極的接納和認(rèn)可現(xiàn)在的老年生活，不僅影響其心理彈性水平〔19〕，而且降低其自我護(hù)理能力。根據(jù)應(yīng)對的特質(zhì)理論和心理彈性防御模型〔20〕，一方面提高個體心理彈性具有普遍增益作用，能夠直接提高老年人自我護(hù)理能力；另一方面，心理彈性還可以作為緩沖器，促進(jìn)個體對高危環(huán)境進(jìn)行積極改造和主動適應(yīng)，緩沖抑郁等不良情緒對自我護(hù)理能力的負(fù)性影響。結(jié)構(gòu)方程模型表明：心理彈性在老年人抑郁和自我護(hù)理能力中具有部分中介效應(yīng)，這與Chang等〔21〕的研究結(jié)果大體一致。首先，隨著年齡增長，老年人遭遇身體老化、疾病增多、健康狀況下降和喪偶、獨居等生活變化，常常發(fā)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對未來期望降低，導(dǎo)致自我護(hù)理能力下降。其次，心理彈性是個體心理健康的重要保護(hù)因子，個體的心理彈性水平直接影響老年人慢性病治療、功能鍛煉及健康生活方式的依從性，因而影響自我照護(hù)能力〔22〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱在抑郁、心理彈性、自我護(hù)理能力三者的關(guān)系中有調(diào)節(jié)作用。在健康組，抑郁完全通過心理彈性對自我護(hù)理能力產(chǎn)生影響。而對于衰弱前期及衰弱期老年人，抑郁不僅直接影響老年人的自我護(hù)理能力，又通過其心理彈性水平間接影響自我護(hù)理能力，心理彈性發(fā)揮部分中介作用。衰弱老年人健康狀況發(fā)生惡化，功能衰退，較容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒〔23〕，降低心理彈性水平，進(jìn)而影響自我護(hù)理能力。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從心理健康管理的角度開展衰弱老年人相關(guān)干預(yù)性研究，提高心理彈性，緩解抑郁對自我護(hù)理能力的負(fù)性影響。

綜上，老年人心理彈性在抑郁和自我護(hù)理能力間具有中介效應(yīng)，衰弱對3者間的關(guān)系具有調(diào)節(jié)作用。因此，臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對心理彈性水平低的老年人，特別是衰弱前期及衰弱期的老年人，通過制定個體化的照護(hù)策略等干預(yù)方法，加強心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，改善其抑郁癥狀，提高老年人的心理彈性，讓老年人共同參與到自己的健康管理中來，提高其生存質(zhì)量。