廣西老年性白內障患者住院費用及影響因素

高洪達 馮啟明 駱國盛 趙勁民

(廣西醫科大學，廣西 南寧 530021)

老年性白內障又叫年齡相關白內障(ARC)，是白內障中比較常見的一種，65歲以上人群的白內障患病率達到60%〔1〕。白內障雖然不能直接導致患者死亡，但屬于目前致使人類失明的一種眼病，由于老年人屬于非勞動力群體，疾病對老年群體或其家庭帶來較大的經濟壓力，且有研究表明〔2〕，白內障患病率在我國南部地區的患病率要高于北部地區，廣西屬于我國西南部地區欠發達省份，為減輕當地患者住院費用壓力，本文從廣西老年性白內障患者的住院費用入手，探究影響患者住院費用的主要因素。

1 資料與方法

1.1資料 按照國際疾病分類(ICD-10)標準，選取2016年全年廣西某三甲綜合醫院門診診斷為老年性白內障(ICD-10分類：H 25.901)，且出院主要診斷也為老年性白內障的病例共559例。其中男271例，女288例，年齡36～98歲，平均71歲。

1.2分析指標 ①費用指標：住院總費用，其中包括綜合醫療服務費(內含醫保醫療費、一般治療操作費和護理費等)、診斷費(內含病診斷費、實驗室診斷費、影響學診斷費和臨床診斷項目費)、治療費(內含非手術治療項目費和手術治療費)、藥品費(內含西藥費和中醫類藥品費用)、耗材費。②影響因素指標：醫療付款方式(分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療及其他)、合并疾病的數量、婚姻類型(分為已婚、喪偶和其他)、性別和血性(A、B、O、AB及未查)。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行Kolmogorov-Smirnova正態性檢驗、Spearman秩相關分析、Kruskal-WallisH非參數檢驗及無序多分類Logistic回歸分析等方法。

2 結 果

2.1住院費用情況 在對老年性白內障患者進行費用結構分析時，選2016年該醫院人均住院費用為8 679.87元，從構成比分析，占比例最大的為耗材費，其次是手術治療費，非手術治療費，診斷費，藥品費，占比最低的為綜合醫療服務費。見表1。從醫保報銷上對老年性白內障患者費用進行分析，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合醫保患者相比較，城鎮職工醫保患者平均每人報銷比例最高，其次為城鎮居民醫保；而新農合住院患者平均每人報銷0元，基本不予報銷。見表2。

表1 2016年老年性白內障患者醫療費用結構(元)

表2 老年性白內障患者不同醫保支付方式下的報銷情況(元)

2.2影響因素分析

2.2.1篩選影響因素 在影響因素的分析過程中，對數值型變量進行相關分析，對分類變量進行Kruskal-WallisH非參數檢驗，過濾點無關變量或組間無差別變量，進而對篩選出的變量進行回歸分析，確定住院總費用影響因素。分類變量的非參數檢驗結果顯示，不同醫療付款方式、合并疾病數量、婚姻、性別、血型下人均住院費用并無明顯差異(P>0.05)。見表3。

對于數值型變量的年齡和住院天數指標，經Kolmogorov-Smirnova正態性檢驗，均不服從正態分布(表4)，采用Spearman秩相關分析，年齡與住院總費用的無相關性(r=0.080，P=0.058)，實際住院天數和住院總費用呈顯著正相關(r=0.501，P<0.001)，僅有實際住院天數與住院費用相關，因此將其納入后續的相關分析中。

2.2.2無序多分類Logistic回歸分析 根據原始數據信息，以住院總費用的四分位數和中位數為節點，將住院總費用由低到高劃分四個組，<7 064.09元為第1組(139例)，7 064.09～8 262.65元為第2組(140例)，8 262.66～8 838.57為第三組(140例)，>8 838.57元為第4組(140例)。見表5。進而對納入回歸分析的住院天數變量進行處理，以天數的不同進行分組，不同組間隔1 d，由于住院天數為1 d及住院天數7 d的組內病例均小于5例，遂予以剔除，有效病例534例。在回歸分析之前，為了解各自變量對因變量的影響在各個回歸方程中是否形同，進行平行性檢驗，得出χ2=85.93，P<0.001，不滿足有序多分類Logistic回歸分析，因此采用無序多分類Logistic回歸分析〔3〕。分析結果顯示，只有住院天數對老年性白內障患者的住院費用造成影響。

表3 各類別下住院費用的Kruskal-Wallis H檢驗

表4 Kolmogorov-Smirnova正態性檢驗

表5 住院天數與住院總費用的無序多分類Logistic回歸分析

1)：此參數冗余，因此將其設為零；2)此類別無案例；3)4組為參照組

3 討 論

本研究耗材費占比較高的現象與某研究中所提到的白內障44.52%的特殊材料費類似〔4〕，原因可能是由于當前對于老年性白內障的治療手段主要采用的是手術治療，如全世界最常見的白內障超聲乳化外加人工晶體的植入，手術治療手段對耗材的需求較大，且像人工晶體等耗材的價格也相對其他耗材較高〔5〕。從報銷比例上可以看到，新農合患者報銷比例非常小，原因可能在于按照《關于印發廣西新型農村合作醫療基金補償技術方案(2016年修訂)的通知》的要求，廣西積極推進按兵種分級診療，根據市、縣的功能定位及服務水平為縣鄉兩級劃分出不少于30種病種作為基本診療病種，對于這些地方有能力醫治的病種，新農合患者如果自行越級就診，地方是不予報銷的，而老年型白內障正在基本診療病種之列，因此可以很好的說明新農合患者報銷比例如此低的原因，但可以發現即使通過限制報銷比例的政策進行患者分流，仍然有35.4%的基層患者越級就診。因此，仍需進一步貫徹分級診療政策，促進衛生人才、技術、資源向基層流動，加強基層醫療機構就診能力，改善醫患關系，提高基層患者對于基層醫療機構信任度。

在眾多其他疾病中，年齡經常會成為疾病的因素，而本文研究的老年性白內障卻并沒有，或許與其本身的特性有關，老年性白內障多見于50歲以上的人群，已經將發病人群限制于一定的年齡范圍，多半為特定人群發病。本研究與其他學者的研究類似〔6〕，住院天數越高意味著患者需要更多的醫療服務或者病情較嚴重，自然住院費用也會增加。既然實際住院天數對于老年性白內障患者住院費用影響較大，如何縮短患者平均住院日有必要引起重視，建議相關部門根據不同醫療機構的級別，制定老年性白內障患者的平均住院日標準，或者適當推行按病種付費，以減輕患者住院費用壓力。

按照聯合國的新標準，如果一個地區65歲以上人口的比例高于7%，則可稱該地區為“老齡化社會”〔7〕，而根據廣西統計局的報告顯示，2000年廣西65歲以上人口比重為7.3%，到2015年上升到10%，即廣西從2000年已經入老齡化社會，隨著老年人比例的增加，白內障患病人數也必將增加〔1〕，老年疾病給醫療資源帶來的壓力也需要引起重視，老年性白內障作為老年的常見性一種疾病，其費用的壓力也給家庭帶來不小的壓力，因此減輕老年性白內障住院費用，使費用趨于更加合理化，仍需臨床路徑等措施的進一步開展，研究顯示〔8,9〕，臨床路徑對老年性白內障住院患者的住院日和醫療費用的降低有顯著效果。