老年患者臨床路徑管理在基本醫(yī)療保險制度下費用支付比例的醫(yī)保基金管理方式

李森 張明 單欣剛

(吉林大學第一醫(yī)院二部，吉林 長春 130000)

臨床路徑是疾病的標準化治療模式和治療程序，它是臨床治療的綜合模型，可以有效地保證患者接受的治療項目得到完善，使其標準化、程序化，并減少治療過程的隨機性；加強醫(yī)療資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制;縮短住院周期，降低醫(yī)療費用〔1〕。一些學者通過多年醫(yī)療保險工作的實踐得出結(jié)論，臨床路徑管理和基本醫(yī)療保險在管理對象上存在差異，但是，他們的共同目標是提高醫(yī)療資源的使用效率，減少醫(yī)療費用的不合理增長〔2,3〕。老年患者是中國醫(yī)院相對穩(wěn)定的社會群體，他們在醫(yī)療保險基金支付方面的成本比率相對較高〔4〕。本研究擬對比臨床路徑管理實施前后醫(yī)保基金監(jiān)管效果，并評價臨床路徑管理與醫(yī)保基金監(jiān)管之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本著參與原則，2013年1月至2017年12月吉林大學第一醫(yī)院共納入584例研究對象。吉林大學第一醫(yī)院自2015年1月1日開始實施臨床路徑的標準化管理，將2013年1月至2014年12月底未實施臨床路徑管理期間接收的290例老年患者設(shè)為對照組，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年齡60～89歲，平均(74.51±3.28)歲，疾病類型：糖尿病67例，高血壓68例，血脂異常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。將2015年1月至2017年12月實施臨床路徑管理期間接收的294例老年患者設(shè)為觀察組，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年齡61～90歲，平均(74.89±3.36)歲，疾病類型：糖尿病63例，高血壓67例，血脂異常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。兩組一般資料對比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，存在可比性。納入標準：①均為首次住院；②年齡≥60歲；③所有患者認知功能正常，無嚴重器質(zhì)性病變；④自愿參與，對本研究知情同意。排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥；②病情不穩(wěn)定；③依從性差，拒絕接受管理調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1兩組醫(yī)保費用支付總體狀況對比 根據(jù)受試者住院費用清單，計算住院醫(yī)療保險的總費用。然后計算醫(yī)療保險的實際支付金額及其在總體支付中的比例。在此計算的費用包括醫(yī)療保險協(xié)調(diào)支付中的醫(yī)療保險實際支付額和自負費率中的自理費用，不包括醫(yī)療保險協(xié)調(diào)以外的自籌資金支付。

1.2.2支付醫(yī)療保險費用及分類醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療保險的實際支付按人均藥品、輔助檢查、治療干預、材料等項目分類，比較兩組年度醫(yī)療保險基金各項目的實際支付費用，并分析兩組各支付款項與總成本的百分比。

1.2.3醫(yī)療保險住院患者實際自付費用 計算所選病例的總住院費用，包括醫(yī)療保險的實際支付比例、個人支付的比例及醫(yī)療保險需要支付的費用。然后，根據(jù)1.2.2的分類類別，進一步計算自費總支出的比例。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件，計量數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組醫(yī)保支付、次均總費用及個人支付總額對比 觀察組醫(yī)保支付明顯高于對照組，但次均總費用及個人支付總額較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組醫(yī)保支付分類項目比率對比 觀察組藥品支付款項明顯低于對照組，但治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組參保住院患者自費情況對比 觀察組藥品款項較對照組略有減少，但觀察組治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組醫(yī)保支付、次均總費用及個人支付總額對比元)

表2 兩組醫(yī)保支付分類項目比率對比〔元(%)〕

表3 對比兩組參保住院患者自費情況〔元(%)〕

3 討 論

“看病難，看病貴”一直是人們關(guān)注的問題。通過臨床路徑管理，實施標準、規(guī)范和統(tǒng)一的診斷和治療行為，可以在最短的時間內(nèi)診斷患者，減少診斷和治療過程中的盲目性與局限性，使患者盡快獲得需要的治療，為患者提供最有效和最安全的服務(wù)〔5，6〕。目前，臨床路徑管理在醫(yī)療機構(gòu)中的應用效果已得到眾多學者的肯定。其中，萍月英等〔7〕認為，三級綜合醫(yī)院實施臨床路徑可以縮短平均住院時間，降低藥品費用和住院費用，這主要是由于臨床路徑管理的發(fā)展與完善，為患者住院期間的日常醫(yī)療活動和檢查項目提供了詳細的規(guī)定，杜絕不合理過度檢查。通過臨床路徑，使治療規(guī)范化、系統(tǒng)化，檢查項目及護理標準化，降低住院費用，提高醫(yī)療質(zhì)量〔8,9〕。而基本醫(yī)療保險與臨床路徑管理的目的一致，都是為了降低不合理醫(yī)療費用的過度增長〔10〕。自2001年以來，中國一直在施行基本醫(yī)療保險制度，并監(jiān)督醫(yī)保基金使用上的合理性和有效性〔11〕。隨著我國逐漸進入人口老齡化社會，老年人群就醫(yī)次數(shù)越來越多，為這一特殊群體爭取最大的利益是本研究的初衷〔12〕。

通過觀察臨床路徑管理實施前后醫(yī)保費用支付情況發(fā)現(xiàn)，盡管價格指數(shù)有所上升，但醫(yī)療保險總成本已明顯降低。分析原因可能是，在2015年之前，由于醫(yī)院尚未實施臨床路徑管理，參保患者長期住院和高額支付，導致大量醫(yī)療資源和醫(yī)療保險基金擴張、盲目流失，醫(yī)療保險基金支付缺乏量化管理，未做到基金使用的合理性和標準化〔13〕。2015年以后，根據(jù)臨床路徑管理的理念，解決了這種混亂的醫(yī)療行為秩序和醫(yī)療保險支付的普遍盲目性，建立了基本醫(yī)療保險基金規(guī)范化管理的基礎(chǔ)〔14〕。但在醫(yī)保支付所有款項中，治療費、材料費仍處于占比較高的狀態(tài)。因此，結(jié)合整體臨床路徑，是未來基本醫(yī)療保險基金支付管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)〔15〕。

綜上所述，老年患者在醫(yī)療保險基金支付方面的支出相當大。臨床路徑管理是實施醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)，但基本醫(yī)療保險費支付機制與臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)的協(xié)調(diào)問題還有待進一步研究。