不同劑量阿托品對老年有機磷中毒患者血清酶學及膽堿酯酶變化的影響

王志民 黃嫻

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院急診內科，福建 福州 350003)

有機磷是目前普遍應用的一種農藥，致毒性強、殺蟲譜廣，廣泛應用于農作物種植，我國農耕者常由于防護不當或自殺等原因而發生有機磷中毒〔1〕。有機磷是一種難逆性(或不可逆性)膽堿酯酶抑制劑，能夠與膽堿酯酶結合，抑制膽堿酯酶活性，導致膽堿能神經末梢釋放的乙酰膽堿聚集，從而激動膽堿能受體，表現為M樣及N樣作用，引起神經功能紊亂，甚至導致死亡〔2〕。阿托品是一種M受體阻滯劑，能夠與乙酰膽堿競爭結合膽堿能受體，減輕有機磷的毒性反應，是目前臨床搶救急性有機磷中毒的主要藥物〔3〕。研究證實〔4〕，血清中與心肌和肝臟有關的酶含量變化與老年有機磷中毒患者病情的嚴重程度及預后密切相關。目前臨床上應用阿托品搶救有機磷中毒的有效劑量尚不明確，常因劑量過大而引起阿托品中毒，若劑量不足又不能達到滿意的治療效果。本文擬分析不同劑量阿托品對老年有機磷中毒患者血清酶學變化的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇福建中醫藥大學附屬第二人民醫院2012年10月至2015年12月確診為有機磷中毒的老年患者54例，其中男30例，女24例；年齡60～80〔平均(67.52±5.53)〕歲；輕度中毒18例，平均膽堿酯酶水平(1 121.23±160.03)U/L，中度中毒22例，平均膽堿酯酶水平(1 084.42±154.20)U/L，重度中毒14例，平均膽堿酯酶水平(1 096.73±156.34)U/L。根據老年患者應用硫酸阿托品注射液(杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020089，1 ml∶0.5 mg，20140921)劑量的不同分為大劑量組、中劑量組和小劑量組。大劑量組(>1 mg)18例，男10例，女8例，年齡60～80〔平均(67.44±5.37)〕歲；其中口服中毒11例，接觸中毒7例；輕度中毒6例，中度中毒7例，重度中毒5例；敵敵畏中毒8例，敵百蟲中毒5例，樂果中毒5例。中劑量組(1 mg)18例，男11例，女7例，年齡60～77〔平均(66.67±5.39)〕歲；口服中毒12例，接觸中毒6例；輕度中毒5例，中度中毒9例，重度中毒4例；敵敵畏中毒6例，敵百蟲中毒7例，樂果中毒5例。小劑量組(<1 mg)18例，男9例，女9例，年齡60～79〔平均(68.44±5.98)〕歲；口服中毒13例，接觸中毒5例；輕度中毒7例，中度中毒6例，重度中毒5例；敵敵畏中毒6例，敵百蟲中毒6例，樂果中毒6例。

納入標準：①診斷依據根據第5版《內科急癥治療學》〔5〕關于有機磷中毒的診斷標準：主要表現為惡心、嘔吐、瞳孔縮小、多汗、肌肉震顫及程度不一的昏迷、肺水腫等；②應用阿托品進行搶救；③患者及其家屬知情同意。

排除標準：①伴有嚴重肝腎功能不全；②伴有抗膽堿能藥物禁忌，如重癥肌無力、青光眼、便秘等；③合并嚴重的血液系統疾病；④伴有冠心病、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重的心肺疾病；⑤近2 w內使用M受體阻滯劑；⑥對阿托品過敏。3組性別、年齡、中毒方式、中毒程度、中毒原因等差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2治療方法 研究對象均予洗胃，去除受污染衣物等處理。洗胃時應用清水、2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲禁用)或1∶5 000高錳酸鉀溶液(對硫磷禁用)反復清洗，并保留胃管，定時反復洗胃。于2、5、8、12、16、20、24 h小劑量組肌注阿托品0.50、0.50、0.50、0.50、0.50、0.25、0.25 mg，然后停用；中劑量組均肌注1.0 mg；高劑量組肌注5、5、4、4、3、3、2 mg。同時予大量補液、利尿、營養心肌等對癥支持治療。行心電、血壓、脈氧監護，即時監測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，定時測體溫和肺部聽診。

1.3血清酶學檢測 所有研究對象在入院治療前、治療10 d后分別抽取4 ml靜脈血，3 000 r/min離心5 min，取上層血清，采用意大利SABAPM4000/3型全自動生化分析儀測定肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)，膽堿酯酶采用乙酰硫代膽堿法測定。試劑盒由北京中生公司提供，質控血清由英國朗道公司提供。

1.4臨床療效 治療后觀察并記錄所有有機磷中毒患者中毒癥狀緩解時間、住院總時間、重癥監護室(ICU)住院時間、痊愈率、死亡率及毒副反應。痊愈：經治療，患者血壓、心率水平均穩定，且神志完全清醒，胸悶、發紺、四肢麻木、眼瞼下垂、膝腱反射消失等中毒癥狀完全消失。痊愈率=痊愈例數/總例數。中毒癥狀緩解時間：以給藥時間為起始時間，患者在服藥后其胸悶、發紺、四肢麻木、眼瞼下垂、膝腱反射消失等中毒癥狀明顯緩解時為結束時間。毒副反應包括口干、心動過速、心動過緩、瞳孔散大、視力模糊、尿潴留、躁動。

1.5統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.13組血清酶含量比較 治療前3組CK、LDH、ALT、AST水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3組均顯著降低(P<0.05或P<0.01)，且中劑量組CK、AST水平明顯低于大、小劑量組(tCK=6.00，7.96；tAST=7.19，5.15；均P<0.01)。見表1。

2.23組臨床指標比較 3組中毒癥狀緩解時間、住院總時間、ICU住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。中劑量組痊愈率顯著高于大、小劑量組(χ2=4.433，5.786；P<0.05)，死亡率顯著低于大、小劑量組，差異有統計學意義(均χ2=4.433，P<0.05)。見表2。

表1 3組血清酶含量比較

與治療前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與中劑量組比較：3)P<0.01

表2 3組臨床指標比較

與中劑量組比較：1)P<0.05

2.33組毒副反應比較 3組均出現口干癥狀；大劑量組心動過速、尿潴留、躁動發生率明顯高于小劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)，但小劑量組出現了心動過緩。見表3。

表3 3組毒副反應比較〔n(%)，n=18〕

與大劑量組比較：1)P<0.05

2.43組膽堿酯酶水平比較 治療后大、中、小劑量組膽堿酯酶水平〔(824.22±117.71)、(465.32±66.25)、(647.33±92.42)U/L〕均明顯低于治療前〔(1 071.43±153.11)、(1 087.42±154.32)、(1 086.73±153.36)U/L，P<0.05〕，且中劑量組明顯低于大劑量組及小劑量組(P<0.05)。

3 討 論

有機磷農藥通過與膽堿酯酶結合形成磷化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿蓄積，激動膽堿能受體，發生毒蕈堿癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經癥狀等，嚴重者可致呼吸衰竭而死亡〔6〕。阿托品是臨床上搶救有機磷中毒的常用解毒劑。老年有機磷中毒患者應早期、足量、反復、持續應用阿托品，對老年患者的皮膚黏膜、瞳孔大小、心率、體溫、肺功能等狀況進行綜合分析，足量用藥，盡早達到阿托品化，但要防止阿托品中毒。

血清酶的恒定依靠細胞合成、釋放、酶在血液中消失三方面的平衡〔7〕。血清酶作為催化劑，參與體內物質的合成和分解代謝，易受外界環境(缺氧、中毒等)的影響，發生結構功能的改變。老年有機磷中毒患者處于缺氧狀態，細胞內發生酸中毒，線粒體功能不全，三磷酸腺苷(ATP)減少，引起細胞腫脹，溶酶體不穩定，發生破裂釋放水解酶。研究表明〔8〕，有機磷中毒越嚴重，老年患者血清酶的含量升高越明顯，同時也提示體內組織器官的破壞越大。

血清中CK、LDH、AST分布于多種組織，主要存在于橫紋肌中，如心肌、骨骼肌〔9〕。當心肌組織受損時，血清中CK、LDH、AST會升高〔10〕。本研究結果提示，老年有機磷中毒患者心肌組織顯著受累，阿托品治療有機磷中毒有效，使心肌組織結構功能改善，且中劑量阿托品治療效果最為理想。ALT在肝臟細胞中含量最多，AST含量也較多，肝臟受損時，AST、ALT含量升高〔11〕。本研究結果提示，中毒后肝臟組織受損，阿托品治療可改善老年患者的肝臟功能。由此可見，阿托品治療有機磷中毒效果較好，可改善老年患者的心臟、肝臟功能。

研究表明〔12〕，在有機磷中毒的治療過程中常發生阿托品中毒。因此，如何把握阿托品的有效劑量，成為解救有機磷中毒成功的關鍵。本研究結果提示，加大阿托品的劑量不僅不能加快達到阿托品化，反而增加老年患者死亡的風險，且增高了短期記憶功能不全的發生率〔13〕。阿托品阻斷突觸前膜M1受體，減少突觸乙酰膽堿遞質釋放的抑制。本研究結果提示，1 mg為解救有機磷中毒的最佳劑量，既避免了過量引起阿托品中毒，又避免了小劑量不足的弊端，降低了老年患者的死亡率，改善老年患者的預后。