術(shù)前應(yīng)用羥考酮對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的影響

劉禎慶 陳曉東 徐同生 毛一帆

(無錫市第九人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214062)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)是臨床開展最早也是當前最為常見的腹腔鏡輔助手術(shù)〔1,2〕。隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，臨床上因膽囊良性病變需要施行膽囊切除術(shù)的老年患者數(shù)量不斷增多。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在臨床中廣泛使用，對于老年患者來說依然適用。任何手術(shù)后都可能產(chǎn)生疼痛及應(yīng)激等病理生理過程，嚴重的應(yīng)激將影響術(shù)后恢復(fù)，甚至危及患者生命〔2,3〕。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對于促進患者康復(fù)具有重要價值。羥考酮是半合成阿片受體激動劑，具有μ、κ受體雙重激動作用，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌〔4〕。本研究以接受LC的患者為研究對象，分析術(shù)前給予羥考酮對患者術(shù)后康復(fù)、疼痛及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入分析2015～2017年在無錫市第九人民醫(yī)院接受LC治療患者的臨床資料。依據(jù)術(shù)前是否給予羥考酮治療分為觀察組(使用)及對照組(不使用)。所有患者因膽囊良性疾病行LC，年齡均≥60歲，同時排除以下情況：合并活動性感染；合并自身免疫性疾病；合并惡性腫瘤等終末期疾病；合并嚴重肝腎功能障礙；阿片類藥物過敏史；麻醉性陣痛藥物濫用史；臨床資料缺失。共納入觀察組41 例，對照組42例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2治療及檢測 兩組均接受同一組醫(yī)師所施行的LC。觀察組于麻醉開始前20 min給予羥考酮(0.05～0.08 mg/kg，靜脈注射)。記錄手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)效果：手術(shù)時間、通氣時間、下床活動、術(shù)后住院日。采用視覺模擬評分(VAS)指標：0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠，分別于術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h評估疼痛情況。于術(shù)后24 h采集兩組靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測如下指標，包括：C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、IL-10及腫瘤壞死因子(TNF)-α，檢測采用商品化試劑盒(R&D，USA)。

1.3觀察指標 比較兩組手術(shù)時間及術(shù)后康復(fù)情況，包括手術(shù)時間、通氣時間、下床活動、術(shù)后住院日；比較兩組術(shù)后疼痛情況；比較兩組術(shù)后系統(tǒng)性炎癥/應(yīng)激指標，包括：CRP、IL-6、IL-10及TNF-α。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時間及術(shù)后康復(fù)效果比較 兩組術(shù)后通氣時間(t=1.887，P=0.066)及術(shù)后住院日(t=1.782，P=0.078)比較差異均無統(tǒng)計學意義。觀察組患者術(shù)后下床活動時間顯著早于對照組(t=7.090，P<0.01)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間及術(shù)后康復(fù)效果比較

2.2兩組術(shù)后疼痛情況比較 觀察組術(shù)后1 h(t=41.160，P<0.01)、6 h(t=20.500，P<0.01)、12 h(t=8.257，P<0.01)及24 h(t=18.130，P<0.01)疼痛VAS均顯著低于對照組，見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛情況比較分)

2.3兩組術(shù)后系統(tǒng)性炎癥/應(yīng)激反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后24 h外周血CRP(t=5.246，P<0.01)、IL-6(t=4.035，P<0.01)及TNF-α(t=4.112，P<0.01)水平均顯著低于對照組。而兩組外周血IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.296，P=0.199)。見表4。

表4 兩組術(shù)后炎癥/應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討 論

膽囊良性疾病的主要治療方式依靠外科手術(shù)〔5〕。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因為創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)過程緩慢，現(xiàn)已經(jīng)基本廢棄或僅在情況復(fù)雜時采用。LC具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，且能夠達到與開腹手術(shù)相當?shù)哪懩仪谐Ч?,7〕。但任何手術(shù)均無法徹底消除手術(shù)創(chuàng)傷所致的術(shù)后疼痛及炎癥/應(yīng)激反應(yīng)。輕度的術(shù)后疼痛可以提示創(chuàng)傷部位尚未恢復(fù)，引發(fā)機體的保護反應(yīng)〔8〕。同樣，術(shù)后一定程度的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)同樣具有保護作用〔9〕。但嚴重的術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，可以引起一系列不良反應(yīng)，持續(xù)疼痛可加重術(shù)后炎癥/應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后恢復(fù)過程產(chǎn)生不利影響〔10,11〕。患者術(shù)后除切口疼痛外，內(nèi)臟痛及放射痛均較明顯，且其疼痛程度及持續(xù)時間往往超過切口疼痛，給患者帶來沉重的身體及精神負擔〔12〕。持續(xù)疼痛可加重術(shù)后炎癥/應(yīng)激反應(yīng)，引起多種炎癥介質(zhì)的釋放產(chǎn)生血管擴張、通透性增加和白細胞滲出的過程，導(dǎo)致血管擴張、組織水腫進而影響術(shù)后恢復(fù)。

隨著我國人口老齡化不斷加劇，我國老年膽囊良性病變患者數(shù)量不斷增多。對于老年患者而言，盡快促進術(shù)后康復(fù)具有更為重要的作用。因為老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，處于持續(xù)應(yīng)激和術(shù)后康復(fù)狀態(tài)有加重或誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加劇的可能〔13〕。腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快在外科手術(shù)中的地位越來越高，LC是腹腔鏡手術(shù)中開展最早且成熟度最高的一類手術(shù)。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比其更適用于老年患者。在獲得術(shù)后住院時間縮短、并發(fā)癥減少的情況下，術(shù)后鎮(zhèn)痛成為LC圍術(shù)期新的追求。羥考酮為一類半合成的純阿片受體激動藥物，主要通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起作用，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，同時能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)的水平，進而減少術(shù)后炎癥/應(yīng)激反應(yīng)〔14,15〕。

本研究提示良好的鎮(zhèn)痛有利于患者術(shù)后的康復(fù)及早期功能鍛煉。CRP是經(jīng)典的急性期反應(yīng)蛋白，可以反映炎癥及應(yīng)激的水平〔16〕。而IL-6及TNF-α則是非特異性促炎介質(zhì)，可在創(chuàng)傷、炎癥及感染過程中顯著上升〔17〕。這一結(jié)果提示羥考酮可有效降低術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)。但其進一步機制仍需要進一步的探討。雖然本研究取得一定發(fā)現(xiàn)，但由于樣本量有限所得結(jié)果尚需更大樣本量的研究以證實。