快速康復(fù)模式在老年髖部骨折術(shù)后的應(yīng)用

林紅 蔡波 劉巖

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021；2解放軍第九六四醫(yī)院特診室)

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人因外傷、車禍、骨質(zhì)疏松等原因造成的髖部骨折發(fā)病率逐年增高。髖部骨折與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，其發(fā)病率占老年骨質(zhì)疏松骨折的50%以上,患者呈4倍數(shù)量上升〔1，2〕。另外骨科患者圍術(shù)期往往存在明顯的不良情緒，主要由于疾病狀態(tài)導(dǎo)致的機(jī)體不適及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，而此類患者的治療康復(fù)過程相對(duì)較長，如何有效促進(jìn)患者的快速康復(fù)(FTS)及改善患者的治療信心成為護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)〔3，4〕。FTS是一種應(yīng)用于圍術(shù)期的理念，并以此為基礎(chǔ)形成的樣式繁復(fù)的方案，涵蓋手術(shù)微創(chuàng)化、術(shù)后早期進(jìn)食、早期下地等。通過各種措施來減弱機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，在維持患者生理功能的情況下，減少器官功能障礙和并發(fā)癥，以達(dá)到FTS、安全康復(fù)的目的。本文擬分析FTS在老年髖部骨折術(shù)后的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月1日至2017年6月30日在吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科接受髖部骨折手術(shù)的老年患者112例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各56例。實(shí)驗(yàn)組男25例，女31例，平均年齡(72.8±8.9)歲；根據(jù)骨折分型，采取不同術(shù)式，其中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(DHS)25例，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(γ3)18例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例。對(duì)照組男22例，女34例，平均年齡(71.6±9.1)；DHS 23例，γ3 19例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例。手術(shù)均由同一高年資醫(yī)生完成。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)康復(fù)理念治療；實(shí)驗(yàn)組采用FTS的治療措施。(1)圍術(shù)期管理方法：對(duì)照組采用常規(guī)圍術(shù)期管理，常規(guī)給予灌腸；FTS組應(yīng)用最新的管理辦法，患者術(shù)前6 h禁食，2 h禁水〔5〕。對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病患者，可協(xié)助其于術(shù)晨少許溫開水送服降壓、降糖藥物；大便通暢者，無須特殊腸道準(zhǔn)備。(2)術(shù)中護(hù)理措施：術(shù)中保溫及限制靜脈補(bǔ)液是FTS理念中備受重視的問題。相關(guān)研究表明，體溫過低可降低肝臟代謝率、降低免疫力、增加術(shù)后感染率，且可誘發(fā)心血管意外、影響凝血功能而致出血量增多等〔6〕。術(shù)中保溫具體措施：維持手術(shù)室溫度>27℃ ，患者頭部及下肢用保溫毯或保溫墊保暖，輸入液體和傷口沖洗液加溫，使患者體溫控制在37℃左右。(3)手術(shù)日及術(shù)后液體輸入問題：傳統(tǒng)方法手術(shù)當(dāng)天一般輸入3.5～ 5.0 L液體,隨后3～ 4 d輸入約2 L/d,可能導(dǎo)致圍術(shù)期體重增加3～6 kg。術(shù)中、術(shù)后過多輸液，尤其是含鈉液體，將導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹，影響術(shù)后患者的康復(fù)。FTS強(qiáng)調(diào)術(shù)前不需放置尿管，若手術(shù)時(shí)間過長或術(shù)中膀胱充盈明顯，應(yīng)在麻醉狀態(tài)下放置尿管，手術(shù)結(jié)束時(shí)即拔出〔7〕。

1.3控制疼痛 采取多學(xué)科協(xié)作，在麻醉科的指導(dǎo)下，術(shù)前1 d對(duì)患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛。術(shù)前晚10∶00口服選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑，提高痛閾的同時(shí)減輕炎癥反應(yīng)的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第2天應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑40 mg，2次/d，肌肉注射，連續(xù)使用3 d，用藥期間對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)和實(shí)時(shí)的疼痛評(píng)估，并根據(jù)疼痛評(píng)分結(jié)果按照三階梯給藥模式給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理，保證患者處于無痛或可耐受狀態(tài)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)與患者積極溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛的規(guī)律，為患者制訂個(gè)體化的疼痛管理方案，且向患者及家屬講解服藥的方法和注意事項(xiàng)，取得理解和合作，提高依從性，為術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉提供保障。

1.4心理疏導(dǎo) 老年髖部骨折因處置不當(dāng)，只有30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭及社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔8〕，患者術(shù)后由于自理能力和環(huán)境的改變，擔(dān)心費(fèi)用及預(yù)后等因素，增加了不良的生理和心理應(yīng)激。應(yīng)積極鼓勵(lì)患者放棄悲觀和自我責(zé)備的想法，安撫患者情緒，提供心理支持，促進(jìn)患者的身心康復(fù)。在治療操作過程中降低環(huán)境中的不良因素，動(dòng)作輕柔、熟練，保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者尊嚴(yán)，增進(jìn)心理舒適度。FTS主張根據(jù)不同患者的具體情況制訂相應(yīng)方案，根據(jù)患者主觀資料和客觀資料的不同進(jìn)行有效評(píng)估，為不同患者制訂個(gè)性化的心理干預(yù)措施，通過語言和非語言的交流方式與患者建立良好的信任關(guān)系。采取開放式交流，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與、敘述內(nèi)心感受，用通俗語言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。老年患者尤其害怕孤獨(dú)，支持家屬或親人的陪伴，緩沖患者的應(yīng)激反應(yīng)，使其樹立治療和戰(zhàn)勝疾病的信心。在與患者交流的過程中，遵循生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，更好體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療理念，更有利于發(fā)揮外科手術(shù)FTS的優(yōu)越性〔9,10〕。

1.5康復(fù)訓(xùn)練 髖部骨折術(shù)后的功能鍛煉能夠促進(jìn)患者局部組織消腫，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合。具體措施：術(shù)后第1天可半臥位，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮及踝泵練習(xí)，肌肉收縮堅(jiān)持10 s、放松10 s為一個(gè)動(dòng)作，10個(gè)動(dòng)作為1組，5～6組/d，動(dòng)作輕、穩(wěn)，幅度由小到大，以可耐受為原則。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)鍛煉，角度從30°開始，2次/d，1 h/次。次日患者可利用助行器下地行走，開始可部分負(fù)重，視個(gè)體差異情況逐步增加負(fù)重行走。對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，囑其避免過度負(fù)重，不做盤腿動(dòng)作，不坐低矮凳子，避免髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動(dòng)。利用各種模式如多媒體、三維影像、微信群等患者可以接受的方式，進(jìn)行FTS理念的健康宣教，使患者接受多元化、但思路統(tǒng)一的健康教育信息〔11〕。出院患者及時(shí)電話回訪并建議術(shù)后3、6個(gè)月定期復(fù)查。囑咐家屬患者回家后的功能鍛煉要遵循循序漸進(jìn)的原則，不可操之過急。

1.6預(yù)防并發(fā)癥 預(yù)防壓力性潰瘍(壓瘡)，根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分，重點(diǎn)檢查老年患者的骶尾部、足跟等受壓部位的皮膚情況，必要時(shí)使用輔助敷料保護(hù)骨隆突處，保持床單元平整干燥，定時(shí)更換臥位，動(dòng)作輕柔；預(yù)防肺部感染，注意病室通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，對(duì)于有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史的老年患者，指導(dǎo)患者有效咳嗽，定時(shí)協(xié)助翻身扣背，以利于痰液排除，防止肺內(nèi)感染，必要時(shí)給予霧化吸入；預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，手術(shù)操作過程中動(dòng)作輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷，術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)，術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水，使用梯度壓力彈力襪，減少血液滯留，必要時(shí)給予低分子肝素鈣4 000 IU皮下注射，1次/d，或口服利伐沙班10 mg，1次/d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.7觀察指標(biāo) 住院患者疼痛控制、住院天數(shù)、術(shù)后功能恢復(fù)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組疼痛評(píng)分、住院天數(shù)、術(shù)后功能恢復(fù)率及并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛控制、住院天數(shù)、術(shù)后功能恢復(fù)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

老年髖部骨折患者面臨的護(hù)理問題較多，不僅影響患者的術(shù)后功能恢復(fù)，還有可能危及患者生命。傳統(tǒng)的手術(shù)需要進(jìn)行較大手術(shù)切口，除了顯性失血外，還伴有常被忽略的隱性失血；另外入院后各種術(shù)前的常規(guī)檢查，術(shù)前禁食水、恐懼情緒、術(shù)中失血、術(shù)后疼痛、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、圍術(shù)期水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、低氧血癥、臥床，且下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高等，都是影響患者恢復(fù)的因素〔12〕。

FTS 理念是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)外科手術(shù)患者進(jìn)行的一系列優(yōu)化措施，核心理念是降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，在具體實(shí)施過程中，通過圍術(shù)期對(duì)患者的細(xì)心照顧，采取超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛等措施〔13〕，術(shù)中仔細(xì)操作減少應(yīng)激，術(shù)中保暖，使用溫生理鹽水進(jìn)行沖洗，同時(shí)給予患者個(gè)性化心理疏導(dǎo)和細(xì)心照顧，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行日常功能練習(xí)，提高患者的生活質(zhì)量，使患者主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉，進(jìn)一步縮短老年患者的住院時(shí)間，不僅降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，而且利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使患者達(dá)到FTS的目的，縮短平均住院日。FTS在老年髖部骨折術(shù)后的成功應(yīng)用，充分體現(xiàn)了其可行性和優(yōu)越性，是未來老年髖部圍術(shù)期的發(fā)展趨勢(shì)。