雙水平氣道正壓通氣聯合布地奈德福莫特羅對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺康復作用

郝文東 王國芳 張彩蓮

(延安大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，陜西 延安 716099)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要累及肺臟，也可累及全身，易合并心血管疾病、骨質疏松和焦慮抑郁等并發癥〔1〕。由于反復急性加重和肺部感染，晚期則肺功能下降明顯，肺功能很差，形成低氧血癥和高碳酸血癥，甚或出現神經精神癥狀，形成肺性腦病，嚴重影響患者生活質量，致殘率和死亡率很高〔2〕。對于COPD急性加重(AECOPD)患者傳統給予鼻導管低流量吸氧、抗生素抗感染、支氣管擴張劑等治療措施，臨床療效差，無創機械通氣具有不需要氣管插管或氣管切開、正常咳嗽反射完整、間歇應用、不易合并呼吸機相關肺炎等優點，逐漸受到學者和臨床醫師高度重視，被推薦為一線治療呼吸衰竭的措施〔3〕。本研究觀察布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯合雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 150例在延安大學附屬醫院呼吸內科住院并且根據COPD全球倡議(GOLD)指南被診斷為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，診斷標準：COPD診斷標準參照中華醫學會2013年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔4〕，不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件，吸入支氣管擴張劑后1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%及FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)<80%預計值者，可確定為不完全可逆性氣流受限。Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準：在呼吸空氣、1個標準大氣壓、未吸氧條件下、37℃，氧分壓(PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg。納入標準：①年齡43～76歲；②均知情同意；③符合2013年中華醫學會修訂的AECOPD診治指南和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準；④上報延安大學附屬醫院倫理委員會，獲得審批通過。排除標準：①經證實由肺部結核、真菌、腫瘤、過敏等疾病導致的呼吸困難；②顏面皮膚破損、嚴重畸形和(或)面部手術后；③休克、大咯血、意識不清、張力性氣胸和縱隔氣腫；④合并急性腦血管病、心功能衰竭、2型糖尿病、甲狀腺功能亢進和肝腎功能不全或衰竭。⑤對該研究方案中的藥物過敏者。隨機分為觀察組和對照組各75例。觀察組女34例，男41例，平均年齡(64.55±9.47)歲，每年急性加重次數(2.41±0.44)次，病程(13.14±5.96)年，平均吸煙指數(379±113)支/年，基礎肺功能FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)(54.69±8.94)%。對照組女36例，男39例，平均年齡(66.35±9.18)歲，基礎肺功能FEV1%pred(52.13±9.59)%，平均吸煙指數(383±104)支/年，病程(12.42±6.90)年；兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組予以鼻導管低流量吸氧、抗生素抗感染、擴張支氣管、祛痰、布地奈德福莫特羅吸入劑等治療措施。布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保生產批號H20090773，Astra Zeneca AB 瑞典) 320 μg 吸入Bid。觀察組除給予對照組治療措施之外，予以BiPAP治療。動態觀察動脈血氣分析結果，根據血氣分析情況，相應調整呼吸機參數，通氣模式選擇同步/定時(S/T)模式，吸氣壓(IPAP)：15～25 cmH2O，呼氣壓(EPIP)：6～10 cmH2O，保證IPAP與EPIP壓差≥10 cmH2O，維持血氧飽和度>90%。

1.3觀察指標 ①兩組在治療前后，采用血氣分析儀(西門子銳速Rapidpoint TM 500)測血氣分析檢查(pH、PaO2、PaCO2)；②兩組分別在治療前后，應用肺功能儀(德國耶格)測定FEV1和FEV1/FVC；③兩組在治療前和治療7 d后，進行2次COPD評估測試(CAT)問卷評分。CAT問卷共有8個核心問題，其中6項主觀指標(咳嗽、胸悶、精力、情緒、睡眠、咳痰)和2項耐受力指標(運動耐力、日常運動影響)。每個問題評分0～5分，總分0～40分。分值的大小與COPD患者的生活質量呈負相關〔5〕。

1.4療效評定標準 治療7 d后，依據患者氣短、咳嗽、咳痰、全身疲乏無力等呼吸道和全身癥狀，雙肺濕性啰音和喘鳴音等體征，動脈血氣和肺功能進行進行評定。顯效：呼吸道和全身癥狀明顯減輕，體格檢查雙肺呼氣相喘鳴音顯著減少，肺功能通氣功能改善，動脈血氣PaO2明顯升高，PaCO2顯著下降；有效：呼吸道和全身癥狀有所減輕，體格檢查雙肺呼氣相喘鳴音有所減少，肺功能通氣功能改善，動脈血氣PaO2有所升高，PaCO2有所下降；無效：呼吸道和全身癥狀、胸部體格檢查體征、肺功能和動脈血氣分析指標沒有好轉或者較前更差。總有效率=顯效率+有效率。

1.5統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 治療7 d后，觀察組總有效率〔84%,顯效39例(52%)、有效24例(32%)、無效12例(16%)〕明顯高于對照組〔65%，顯效22例(29%)、有效27例(36%)、無效26例(35%)，P<0.05〕。

2.2兩組治療前后肺功能、動脈血氣和CAT生活質量評分比較 治療7 d后，兩組FEV1、FEV1/FVC、pH、PaO2較治療前明顯升高，PaCO2和CAT評分均較治療前明顯降低，且觀察組改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后CAT問卷評分、肺功能和血氣分析比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

2.3兩組住院日和住院費用比較 對照組住院日和住院總費用明顯多于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院總費用和住院日情況

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

布地奈德福莫特羅粉吸入劑是由糖皮質激素和長效β2受體激動劑兩種藥物成分組成的復方制劑。與其他類型的激素相似，布地奈德也具有抗炎、抗過敏、減少氣道分泌物和降低氣道高反應等作用，但與其他糖皮質激素不同的是布地奈德作為一種吸入的劑型，其在呼吸道發揮的抗炎、平喘作用明顯優于普通激素〔6〕。信必可都保中的另一種主要成分為長效β2受體激動劑，即福莫特羅，因其特異性高，所以副作用比較少，尤其是心血管方面的副作用，其可以發揮擴張氣道平滑肌，進而提高肺功能FEV1和FVC。除此之外，福莫特羅兼有抗組胺的作用，其通過抑制肥大細胞釋放組胺，減少組胺的氣道平滑收縮作用的發揮，進而達到舒張氣道平滑肌。糖皮質激素與長效β2受體激動劑聯合應用，具有明顯的協同作用，布地奈德能夠提高β2受體的敏感性。福莫特羅可以增強布地奈德的抗炎作用〔7〕。

AECOPD常規治療，常給予鼻導管低流量吸氧、抗生素抗感染、袪痰、擴張支氣管平滑肌等治療措施，因反復肺部感染和急性加重，病情持續加重，出現嚴重低氧血癥和高碳酸血癥，甚或出現神經精神癥狀，形成肺性腦病，臨床多應用BiPAP治療〔8〕。BiPAP采用渦輪供氣方式，可產生較有創呼吸機大得多的持續氣流(40～50 L/min)，用以補償漏氣，維持預設壓力水平，可以保證鼻面罩不會因漏氣影響療效，具有優異的人機同步性能。允許自主呼吸在兩個壓力水平發生，提高人機配合的程度，避免人機對抗。吸氣時提供一個較高的IPAP，可克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息。呼氣時機器自動轉換至一個較低的EPAP，相當于呼氣末正壓，可對抗內源性呼氣末正壓，起到機械性支氣管擴張作用，改善通氣/血流比例〔9〕。本研究與符繼榮等〔10〕研究結果基本一致。

綜上，布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯合BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，臨床效果相對肯定，能緩解呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，改善肺功能，提高生活質量，降低住院日及住院總費用。