3C降糖方案對2型糖尿病患者血糖調節及波動的療效觀察

關清華 曠勁松 劉飛 陳芬琴

(1沈陽市第四人民醫院內分泌科，遼寧 沈陽 110031；2中國醫科大學附屬第一醫院老年內分泌科)

隨著社會的發展及人均壽命的提高，糖尿病(DM)發病率逐年增長，2017年最新報告顯示，我國DM發病率達10.9%〔1〕，已躍居全球DM第一大國。研究證實，胰島素強化治療能夠有效控制血糖，防治DM并發癥的發生發展。3C降糖方案即在胰島素泵持續輸注(CSII)基礎上，結合了實時動態血糖監測(CGMS)及糖尿病信息管理(CareLink)，實現血糖快速達標，減少血糖波動和低血糖發生，使血糖控制目標更加個體化、科學化及合理化。本研究觀察3C降糖方案對2型糖尿病(T2DM)患者血糖調節及波動的療效，并與其他降糖方案相比較，探討其在T2DM治療中的應用優勢。

1 對象和方法

1.1對象與分組 選擇沈陽市第四人民醫院內分泌科2016年9月至2017年9月住院的T2DM患者90例，均簽署知情同意書，并獲得醫學倫理委員會的同意，采用隨機數表法分為3C組30例，男15例，女15例，平均(62.7±3.6)歲，體重指數(BMI)(25.14±5.2)kg/m2，病程(6.1±1.8)年，糖化血紅蛋白(HbA1c)(12.0±3.8)%；CSII組30例，男13例，女17例，平均(62.1±5.3)歲，BMI(25.88±6.9)kg/m2，病程(6.2±2.0)年，HbA1c(11.8±2.9)%；多次皮下注射胰島素(MSII)組30例，男14例，女16例，平均(61.9±4.9)歲，BMI(26.0±6.4)kg/m2，病程(6.5±2.1)年，HbA1c(11.9±3.5)%。納入標準：空腹血糖(FBG)≥11.1 mmol/L，HbA1c≥9%，能夠配合胰島素泵使用。排除標準：有嚴重DM急性并發癥；有嚴重肝腎及心腦血管疾病；合并嚴重感染、應激狀態；既往有胰島素過敏史；神經精神異常；有其他影響血糖的內分泌疾病(如甲狀腺功能亢進癥、皮質醇增多癥、垂體功能減退癥等)；接受全身性糖皮質激素治療。3組性別、年齡、BMI、病程及HbA1c比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組治療前日內各時間點血糖值比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組治療前不同時間點血糖變化比較

1.2方法

1.2.1基礎治療 患者入組后均統一接受DM健康教育，參加1次/d DM課程，并嚴格執行DM飲食運動干預。于血糖監測期間固定日常運動時間和運動強度、進餐時間、主食量等。入院后均常規監測肝腎功、血糖、血脂、HbA1c等。

1.2.2降糖方法與血糖監測 3C組：應用美敦力722實時動態胰島素泵治療，予賴脯胰島素持續皮下泵入，初始劑量為0.4～0.8 U·kg-1·d-1，基礎劑量為50%，按時間段設定基礎率分配于全天24 h，餐前劑量為50%，按4∶3∶3分別于三餐前追加。安裝胰島素泵后，開啟CGMS功能，治療第1天進行4次輸入患者指尖血糖值，設置3.9 mmol/L為低血糖報警指標；第1天高血糖報警指標為16.9 mmol/L，第2天為13.9 mmol/L，第3天為11.1 mmol/L。結合實時數據顯示的血糖值、血糖波動曲線及變化趨勢，在患者密切配合下及時調整胰島素用量。如出現低血糖報警予以適當進食，并適當減少胰島素用量，如出現高血糖則追加胰島素。

CSII組：常規安裝胰島素泵，予賴脯胰島素持續皮下泵入，劑量同3C組。采用血糖儀檢測三餐前后及睡前血糖，共7次/d。并佩戴美敦力動態血糖監測系統(722實時動態胰島素泵)，但只用來監測，不指導調節血糖。療程至少3 d。

MSII組：分別于三餐前即刻應用賴脯胰島素，睡前應用甘精胰島素皮下注射，基礎胰島素初始劑量為0.2 U·kg-1·d-1。應用血糖監測儀檢測三餐前后及睡前血糖水平，共7次/d。并佩戴美敦力動態血糖監測系統(722實時動態胰島素泵)，但只用來監測，不指導調節血糖。療程至少3 d。3組佩戴胰島素泵或皮下注射胰島素時間至少3 d，可根據病情需要延長佩戴胰島素泵或皮下注射胰島素時間。

1.3觀察指標 統計各組治療前及治療3 d后的FBG、餐后血糖(PBG)、睡前血糖、夜內血糖；治療3 d后的24 h平均血糖(MBG)、血糖波動系數(SDBG)、平均血糖波動幅度(MAGE)、平均血糖波動次數(NGE)、日間血糖平均絕對差(MODD)及血糖<3.9 mmol/L曲線下面積(AUC3.9)。

1.4統計方法 采用SPSS18.0軟件進行單因素方差分析、配對t檢驗、χ2檢驗及受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結 果

2.1各組治療3 d后血糖波動參數比較 3C組MBG、SDBG、MAGE及MODD明顯低于CSII組及MSII組(P<0.05)，NGE、AUC3.9明顯小于CSII組及MSII組(P<0.05);CSII組MBG、SDBG、MAGE及MODD明顯低于MSII組(P<0.05)；CSII組NGE 、AUC3.9低于MSII組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2各組治療3 d后日內各時間點血糖情況比較 3C組各時間點血糖明顯低于CSII組及MSII組(均P<0.05)。CSII組各時間點血糖明顯低于MSII組(P<0.05)。見表3。

表2 各組治療3 d后血糖波動參數的比較

與3C組相比：1)P<0.05；與CSII組相比：2)P<0.05，表3同

表3 3組治療后不同時間點血糖變化比較

3 討 論

T2DM是一種與多種并發癥相關的慢性進展性疾病，其病程和血糖控制水平是微血管及大血管并發癥的主要危險因素〔2〕。在早期識別DM的同時，有效降糖及控制DM并發癥的發生發展，從而改善DM患者的生活質量，一直是臨床關注的熱點。循證醫學研究證實，嚴格控制血糖可顯著減少DM并發癥的發生率，但同時增加了低血糖風險及血糖波動幅度，在一定程度上，前者給身體帶來的益處被后者所抵消。研究結果表明，對于長期DM患者，將HbA1c降低至推薦水平，不總是帶來好的結局〔2〕。Monnier等〔3〕強調另一個血糖代謝障礙的影響因素，即血糖波動，其在產生氧化應激及促進DM并發癥的發展方面更加重要。故有效降糖應兼顧HbA1c、FBG、PBG和血糖波動的全面達標，以延緩DM并發癥的發生發展。

本研究結果說明3C組降糖速度快，同時血糖波動小，低血糖風險低，為實現“精細降糖、平穩達標”的最佳手段。研究表明血糖波動與DM慢性并發癥存在相關性〔4，5〕。證據表明，血糖波動與T2DM患者缺血性腦卒中、全因或特定病因死亡率有關〔6〕。血糖波動比慢性持續高血糖狀態更能促進氧化應激反應，其通過增加晚期糖基化終產物的形成，增加多元醇活性，細胞凋亡及核因子κB和蛋白激酶C活性，最終導致內皮功能失常，促進DM并發癥的發生發展〔7〕。可見，在降糖同時，減少血糖波動才能避免DM并發癥的發生和發展。3C降糖方案中的CGMS可實時顯示組織液葡萄糖濃度，提前告知血糖波動特點，能客觀、全面反映患者各時段的血糖水平〔8〕；血糖快速變化時，有箭頭提示；可以設置高低血糖報警；可及時發現無癥狀低血糖、黎明現象和高血糖峰值，避免了指尖血糖只能反映靜態的某一瞬間血糖值的弊端。據此可較準確調整胰島素泵的基礎率及餐時大劑量，制訂相應的治療方案、運動時間、飲食指導等。使血糖更快更平穩達標，減少血糖波動，又能減少嚴重低血糖的發生及高血糖危象的潛在風險，醫生可以有依據的大膽調整降糖方案，患者獲益。因此，從血糖監測及胰島素輸注方面，3C降糖方案均為目前降糖治療最先進方式。

總之，3C降糖方案應用于T2DM患者，能快速、平穩、有效、安全控制血糖，使血糖控制目標更加合理科學化，實現精準降糖。T2DM患者盡早應用3C降糖方案，可提高患者的血糖達標率，延緩和控制DM并發癥的發生發展，改善患者臨床預后，提高患者的生活質量，使DM患者長期受益。