冠心病合并房顫的老年患者PCI術后抗栓治療的安全性和有效性

周坤 張國茹 王亞玲 饒明月 張楊 王梅

(河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常，房顫患者中約有1/3合并冠心病〔1〕。冠心病患者接受經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)后，需要雙聯抗血小板治療防止支架內血栓形成，而血栓高風險的房顫患者需要長期口服抗凝藥物以減少腦卒中的發生〔2〕。房顫血栓和冠脈支架內血栓形成的機制不同，需要采用不同的抗栓治療方法，如何選擇最佳的抗栓方案，既能預防腦卒中和支架內血栓的發生，又不增加出血風險，尚無定論，尤其對于冠心病合并房顫行PCI術的老年患者的抗栓策略仍有待探討。本研究旨在對比三聯(華法林+阿司匹林+氯吡格雷)抗栓和雙聯(華法林+替格瑞洛)抗栓在冠心病合并房顫老年患者PCI術后應用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年8月冠心病合并房顫住院行支架植入術的老年患者207例，年齡60～79歲，非瓣膜病性房顫患者腦卒中危險(CHA2DS2-VASc)評分1～3分，排除標準：①年齡>80歲；②對華法林過敏；③瓣膜置換術后；④依從性差，不能堅持監測國際標準化比值(INR)的患者；④嚴重腎功能不全；⑤出血危險(HAS-BLED)評分≥3分；⑥左室血栓形成；⑦腦卒中病史；207例患者隨機分為對照組(華法林聯合阿司匹林+氯吡格雷，103例)和試驗組(華法林聯合替格瑞洛，104例)，兩組患者年齡、性別、左室射血分數、肌酐清除率及是否合并糖尿病、高脂血癥、高血壓、充血性心力衰竭、外周血管疾病、甲狀腺功能異常等疾病的比例比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 兩組患者術前常規給予單聯抗血小板治療，口服阿司匹林100 mg，1次/d，并常規使用β受體阻滯劑、他汀類調脂藥、硝酸酯類擴血管藥等。PCI術前1天，所有患者口服負荷量氯吡格雷(波立維)300 mg。介入治療過程中，服用口服抗凝藥的患者術中監測活化凝血時間(ACT)調整肝素的用量；未服用抗凝藥物者，按照100 IU/kg給予普通肝素抗凝，術后6 h給予低分子肝素連續抗凝3 d并加用華法林，華法林以3.0 mg/d開始，每次0.75 mg增減以調整劑量，監測INR并維持在2.0～3.0。術后對照組口服華法林(按照INR調整用量)、阿司匹林100 mg(1次/d)、氯吡格雷75 mg(1次/d)，三聯抗栓6個月，之后改為華法林加阿司匹林或氯吡格雷抗栓至12個月，最終改為單獨服用抗凝藥物華法林；試驗組口服華法林(按照INR調整用量)加替格瑞洛90 mg(2次/d)，雙聯抗栓6個月，之后改為華法林加替格瑞洛60 mg(2次/d)抗栓至12個月，最終改為華法林單獨抗凝。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標

1.3.1服藥后不良心血管事件(MACE) 觀察兩組出院后12個月內出現的急性心肌梗死、支架內血栓形成、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作(TIA)、心房附壁血栓形成、血管栓塞或心源性猝死。

1.3.2服藥后出血事件 對兩組患者進行隨訪觀察，記錄術后12個月出現的出血事件，出血分級采用出血學術研究聯合會(BARC)定義：分為總出血事件(BARC 2-5); 輕微出血事件(BARC 2); 重大出血事件(BARC 3a、3b、3c和5)〔3〕。PCI術后48 h內出現的出血事件不計算在總出血事件中。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組MACE比較 對照組與試驗組支架內血栓(1例 vs 2例)、心肌梗死(2例 vs 3例)、TIA(1例 vs 2例)、缺血性腦卒中(2例 vs 1例)、心源性猝死(3例 vs 2例)發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無心房附壁血栓形成。

2.2兩組患者出血事件比較 兩組均未出現顱內出血事件，對照組與試驗組出血事件主要表現為球結膜出血、消化道出血(黑便、便潛血陽性)、牙齦出血、鼻黏膜出血、血尿等，差異無統計學意義(13例 vs 14例，P>0.05)。對照組和試驗組分別有2例和1例3a級出血事件，靜脈輸血并對癥處理后好轉，其他出血事件均不需要靜脈輸血干預，調整華法林的用量并對癥處理后很快控制。兩組嚴重出血事件數量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

房顫的患病率與年齡呈正相關，隨著年齡的增長房顫的患病率不斷增加〔4〕。冠心病合并房顫的老年患者在臨床實踐中很常見，冠心病的主要治療手段之一是PCI，PCI術后需要雙聯抗血小板治療，房顫又需要抗凝治療，患者術后如何平衡血栓風險和出血風險是臨床醫生所面臨的挑戰。對于合并冠心病的CHA2DS2-VASc評分1～3分高危房顫患者，尤其是老年患者，器官儲備能力差，是出血的高危人群〔5〕，如何制定最佳的抗栓治療方案，并在獲得最大抗栓獲益的同時將患者出血的風險降到最低，是PCI術后抗栓治療的關鍵。2016年歐洲心臟病學會(ESC)血運重建指南針對于穩定性冠心病PCI術后或急性冠脈綜合征(ACS)、ACS患者PCI術后合并房顫的情況建議聯合抗凝和抗血小板治療〔6〕。Dewilde等〔7〕研究比較了三聯抗栓治療(華法林+阿司匹林+氯吡格雷)與雙聯抗栓(華法林+氯吡格雷)的安全性和有效性，認為華法林聯合氯吡格雷的雙聯抗栓治療可以顯著降低出血風險，且不增加血栓風險，與Karjalainen等〔8〕和Lamberts等〔9〕的研究結論較為一致。替格瑞洛作為新型的抗血小板聚集的藥物，與氯吡格雷的作用機制相同，均為選擇性的二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，但其優勢在于替格瑞洛與P2Y12受體的結合為可逆性的，血液循環中的血小板功能能夠恢復，長期使用不會導致血小板水平下降〔10〕。臨床試驗證明，替格瑞洛的血小板聚集抑制率、起效速度和藥效維持時間均顯著優于氯吡格雷〔11〕。研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛用于老年急性ST段抬高性心肌梗死患者急診PCI治療能改善術后TIMI3級血流且不增加出血，是有效安全的〔12〕。本研究表明在老年冠心病合并房顫患者PCI術后抗栓治療治療策略中，試驗組與對照組兩種抗栓方案的出血風險相同，具有安全性。

綜上，冠心病合并房顫的患者是腦卒中和出血的高危人群，尤其是老年患者，患者行PCI術后，要根據患者的具體情況選擇合適的抗栓方案，抗凝治療是基礎，在制定抗血小板聚集方案時，要根據患者的冠心病類型和術后不同的階段選擇不同的聯合抗血小板方案，權衡利弊，把風險降到最低，以求最大化獲益。