高齡急性心肌梗死患者PCI治療有效性及安全性

段李明 秦玲

(吉林大學第一醫院心血管內科，吉林 長春 130021)

老年人是急性心肌梗死(AMI)的高發人群，同時，AMI也是導致老年人死亡的最常見疾病之一〔1,2〕。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前治療AMI的最常用也是最有效的手段，可明顯改善缺血癥狀，能夠顯著降低近期死亡率，且遠期預后良好〔3〕?，F有的研究大多排除年齡≥75歲的高齡老年AMI患者〔4〕，而65～74歲的相對低齡的老年患者，臨床上處理方式與中青年患者大致相同。本研究旨在分析高齡老年AMI患者的臨床特征，并探討急診PCI治療效果并進行安全性評估。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年10月1日至2018年9月30日吉林大學第一醫院二部收治的老年AMI并行急診PCI治療的患者96例。納入標準：參照歐洲心臟病學會(ESC)制定的相關標準，即心肌壞死標志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白升高并超過參考范圍上限(第 99 百分位)，心電圖伴有或不伴ST 段抬高，心肌缺血癥狀持續時間≥20 min。根據患者年齡將分為低齡老年組(65～74歲)59例和高齡老年組(≥75歲)37例。

1.2排除標準 (1)合并器質性心臟瓣膜疾病、心肌炎、縮窄性心包炎、非缺血性心肌病等其他嚴重心臟疾病者；(2)合并其他臟器衰竭、凝血功能異常、惡性腫瘤、自身免疫系統疾病的患者；(3)合并急性肺栓塞者；(4)不簽署知情同意的患者。

1.3方法

1.3.1冠狀動脈造影檢查 患者入院后均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg嚼服。首選經右側橈動脈行選擇性冠狀動脈造影檢查(若導絲通過困難，可選擇左側橈動脈或股動脈)，采取多體位投照，每支血管至少選取 3 個以上部位行冠狀動脈造影檢查，并由至少兩名心血管內科介入治療醫師判讀冠狀動脈造影檢查的結果，記錄各條冠狀動脈的病變部位、狹窄程度、心肌梗死溶栓療法(TIMI)血流等情況。

1.3.2急診PCI 兩組患者均行急診PCI：在冠狀動脈開口放置指引導管，導絲通過病變部位后采用預擴張球囊擴張狹窄部位，根據血管狹窄程度置入支架，血栓負荷較重者先行血栓抽吸并經導管給予替羅非班 5～10 ml，出現三度或高度房室傳導阻滯或竇性停搏者行臨時起搏器植入術。

1.3.3PCI后處理 兩組患者 PCI 后均給予常規治療，包括阿司匹林 100 mg，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d(血栓負荷較重者，給予替格瑞洛90 mg，2次/d)，瑞舒伐他汀10 mg,1次/d或阿托伐他汀20 mg,1次/d。同時根據冠狀動脈內支架置入情況及冠狀動脈病變情況靜脈泵入替羅非班并給予皮下注射低分子量肝素。

1.4觀察指標

1.4.1一般資料 包括性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、吸煙、腎功能不全、肝功能異常〔丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高大于1.5倍〕、吸煙、典型胸痛、房顫、門-球時間、左室舒張末期內徑(LVD)、左室射血分數(LVEF)、Killip分級、D-二聚體(D-Dimer)、血小板計數(PLT)、血紅蛋白(HGB)、住院時間、靜脈應用硝酸酯類藥物、梗死圖形及住院時間(排除術后死亡患者)。

1.4.2冠狀動脈造影及介入治療相關指標 包括冠脈多支病變、左主干病變數、病變血管平均數、“罪犯”血管分布、“罪犯”血管完全閉塞、非“罪犯”血管慢性閉塞、側支循環、術前術后TIMI分級、術中使用升壓藥物、單純球囊擴張植入支架數。

1.4.3術后癥狀及并發癥情況 包括胸痛等情況、再發心絞痛、急性左心衰、出血事件、死亡。

1.5統計學方法 使用SPSS23.0軟件，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般資料 兩組性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死發生率、吸煙率及胸痛類型，腎功能不全、肝功能異常、房顫發生率、不同性別的LVD、LVEF、Killip分級及入院血小板計數、靜脈應用硝酸酯類藥物比例、門-球時間、住院時間(排除死亡患者)比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。高齡老年組的血清D-Dimer水平顯著高于低齡老年組(P<0.05)，HGB濃度顯著低于低齡老年組(P<0.05)。兩組心電圖梗死圖形比較，低齡老年組非ST段抬高型心肌梗死發病率顯著高于高齡老年組(P<0.05)，其余類型〔前壁、下壁(包括右心室及正后壁)、高側壁心肌梗死〕發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2冠狀動脈造影及介入治療相關指標 兩組左主干病變、病變血管平均數、“罪犯”血管、“罪犯”血管完全閉塞、非“罪犯”血管慢性閉塞發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組側支循環建立率、術前TIMI分級<3級、術后TIMI分級<3級發生率、單純球囊擴張率比較差異亦無統計學意義(均P>0.05)。高齡老年組多支病變發生率明顯高于低齡老年組(P<0.05)，術中使用升壓藥比例明顯高于低齡老年組(P<0.05)，“罪犯”血管支架植入數量明顯多于低齡老年組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組冠狀動脈造影及介入治療相關指標〔n(%)〕

2.3術后癥狀及并發癥情況 兩組術后胸痛癥狀明顯緩解，再發心絞痛、急性左心衰、出血及死亡發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 術后癥狀及并發癥情況〔n(%)〕

3 討 論

高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等為冠心病的主要獨立危險因素〔5〕。隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化及鈣化可導致血管順應性逐漸下降，胰島功能退化，脂代謝紊亂，高血壓、糖尿病及高脂血癥的發病率明顯增加。煙草主要成分尼古丁能損傷血管內皮細胞、引發炎癥反應，還可造成冠脈痙攣，繼而增加心血管疾病的發病率和死亡風險〔6〕。

D-Dimer主要由交聯纖維蛋白經纖溶酶水解后產生，是交聯纖維蛋白的一種降解產物，血栓事件發生時D-Dimer水平會明顯升高〔7〕，急性冠脈綜合征患者發病2 h后，血清D-Dimer水平顯著升高，且高濃度提示病情嚴重〔8〕。本研究中，高齡老年組的血清D-二聚體水平顯著增高，也提示高齡患者疾病兇險，更易產生不利結局。

有研究表明，高齡 AMI 患者冠脈多支病變多、彌漫性長病變及單支多處病變也多，血管迂曲鈣化重〔9〕。余曉陽等〔10〕研究指出，80歲以上急性冠脈綜合征(包括不穩定型冠心病及AMI)患者冠狀動脈多支病變發生率較高。本研究結果與此相符。

隨著科學技術的發展，介入球囊及支架材料逐步革新，參與介入人員的經驗不斷累積、技術日臻完善，PCI已經成為治療AMI最有效的手段。本研究顯示，急診PCI治療AMI的有效性及安全性良好。

綜上所述，急診PCI治療AMI方面有其他治療方式不能比擬的有效性及安全性，其應用范圍應逐漸向高齡患者推廣。但本研究僅納入了行急診PCI的老年AMI患者，且為單中心研究、樣本量較少，結果及結論可能存在選擇偏倚。