血清sCD14-ST與感染性休克老年患者心肌抑制的相關(guān)性

翁方中 嚴(yán)駿 戴偉 周瑞祥 胡朝梁

(武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022)

感染性休克也稱為膿毒性休克，是指微生物及其毒素等產(chǎn)物而導(dǎo)致的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素等產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，激活體液系統(tǒng)和各宿主細(xì)胞，產(chǎn)生內(nèi)源性介質(zhì)和細(xì)胞因子，影響機(jī)體各器官灌注，造成組織細(xì)胞缺氧、功能障礙、代謝紊亂，嚴(yán)重的產(chǎn)生器官衰竭〔1，2〕。心肌抑制是可逆性、短暫性的雙心室擴(kuò)張和左心室射血分?jǐn)?shù)降低，經(jīng)7～10 d心室容積可恢復(fù)正常，有研究指出〔3〕，約40%的膿毒癥患者合并心肌抑制，病死率達(dá)70%，嚴(yán)重影響患者生命健康。可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型(sCD14-ST)是2004年首次發(fā)現(xiàn)的新型膿毒癥診斷標(biāo)志物，對(duì)感染性休克患者病情的嚴(yán)重程度和病情變化有較好的評(píng)估和預(yù)測(cè)作用〔4〕。本研究探討血清sCD14-ST與感染性休克老年患者發(fā)生心肌抑制的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年1月武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的90例感染性休克老年患者的臨床資料，男59例，女31例，年齡65～89〔平均(73.89±6.67)〕歲。依據(jù)是否發(fā)生心肌抑制分為心肌抑制組(39例)，非心肌抑制組(51例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為感染性休克者；②年齡≥65歲；③臨床資料和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；②近期內(nèi)有免疫抑制劑治療史者；③終末期疾病患者；④中途失訪者。

1.2方法 患者術(shù)后均通過電話、微信、門診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪至2017年1月30日結(jié)束。回顧性分析患者的臨床資料，包括性別、年齡、感染部位、糖尿病、高血壓、腫瘤、序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評(píng)分、心臟指數(shù)(CI)、心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、中心靜脈壓(CVP)、左心室收縮力指數(shù)(dPmax)、sCD14-ST、平均動(dòng)脈壓(MAP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型鈉尿肽(BNP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、心肌肌鈣蛋白(cTn)I、降鈣素原(PCT)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組心肌抑制相關(guān)因素比較 兩組SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、CI、CFI、GEF、CVP、dPmax、sCD14-ST、CRP、BNP、TNF-α、cTnI、PCT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2心肌抑制相關(guān)因素的Logistic多因素分析 sCD14-ST升高、CRP升高、BNP升高、PCT升高是感染性休克老年患者發(fā)生心肌抑制的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 心肌抑制相關(guān)因素的單因素分析

表2 心肌抑制相關(guān)因素的Logistic多因素分析

2.3sCD14-ST、CRP、BNF、PCT對(duì)心肌抑制預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析 sCD14-ST預(yù)測(cè)感染性休克老年患者發(fā)生心肌抑制的ROC曲線下面積(AUC)為0.909，當(dāng)其截?cái)嘀禐?72.5 μg/L時(shí)其敏感度和特異度分別為80%和96.7%，預(yù)測(cè)價(jià)值高于CRP、BNP、PCT。見表3。

表3 心肌抑制預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析

3 討 論

感染性休克患者伴有心肌抑制的病死率高達(dá)70%，臨床中對(duì)于心肌抑制的診斷和評(píng)估存在困難，通常經(jīng)超聲心動(dòng)圖和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)患者進(jìn)行血管活性藥物和液體復(fù)蘇治療，但此兩種操作復(fù)雜、成本較高無法在臨床中廣泛應(yīng)用〔5〕。而sCD14-ST作為近年來新型的診斷膿毒癥的生化標(biāo)記物，是由365個(gè)氨基酸殘基而組成的糖蛋白，能夠由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞等直接放入血液中，并能夠參與識(shí)別多種細(xì)菌產(chǎn)物，促進(jìn)炎癥瀑布反應(yīng)的產(chǎn)生，因而在炎癥刺激后2 h開始升高，通常3 h后達(dá)到高峰，能夠較好診斷并預(yù)測(cè)膿毒癥患者的病情，為臨床治療提供參考〔6，7〕。CD14是脂多糖-脂多糖結(jié)合蛋白受體，能夠通過Toll樣受體(TLR)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)對(duì)TLR2和TLR4介導(dǎo)的信號(hào)通路具有放大作用，TLR2和TLR4信號(hào)通路能夠幫助細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子核因子-κB活化由細(xì)胞質(zhì)易位到細(xì)胞核，并與轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)結(jié)合，促進(jìn)白細(xì)胞介素(IL)-1β或TNF-α等細(xì)胞因子表達(dá)〔8，9〕。這一過程說明sCD14-ST可能參與到感染性休克患者的病理過程中，且脂多糖-sCD14-ST-TLR4-TNF-α信號(hào)通路在患者心肌抑制的發(fā)生中有重要作用〔10〕。心功能被心肌本身收縮力和前后負(fù)荷所影響，而感染早期存在細(xì)菌或其他微生物，機(jī)體細(xì)胞的噬菌過程中溶酶體酶作用裂解而產(chǎn)生較多presepsin，其可對(duì)心肌收縮力產(chǎn)生影響，因而血清sCD14-ST水平升高會(huì)影響心肌收縮力，進(jìn)而產(chǎn)生心肌抑制〔11〕。CRP、BNP、PCT的特異性不高，容易受到多種因素的影響而發(fā)生變化。而presepsin在介導(dǎo)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程中有重要作用，且presepsin的產(chǎn)生依賴于細(xì)菌的吞噬作用，并不僅受單純炎癥反應(yīng)的影響，因此其特異度和敏感度均較高〔12〕。但感染性休克患者心肌抑制的發(fā)生與多種因素均有相關(guān)性，如一氧化氮通路、心肌抑制因子、線粒體功能障礙、鈣離子通道改變、細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)失調(diào)等均與心肌抑制的發(fā)生有一定相關(guān)性。因此在臨床中，我們可將血清sCD14-ST與CRP、BNP、PCT等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，提升對(duì)心肌抑制的預(yù)測(cè)能力〔13〕。但本研究樣本較小，且患者入住ICU時(shí)間不同，部分患者發(fā)病時(shí)間超過24 h，各個(gè)生化指標(biāo)水平已回落，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象進(jìn)行觀察。