老年糖尿病足潰瘍患者創面治療無效的相關因素

謝朝云 陳應強 熊永發 陳品奇 楊雪

(貴州醫科大學第三附屬醫院 1骨科，貴州 都勻 558000；2感染科；3內分泌科)

糖尿病是胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙引起的臨床常見的一種代謝性疾病，其極易引發皮膚及泌尿系感染、糖尿病足、酮癥酸中毒等并發癥，其中糖尿病足是糖尿病患者較為嚴重的并發癥之一。在就診的糖尿病足患者中，70%表現為糖尿病足潰瘍(DFUs)創面感染〔1〕。DFUs的發病與年齡有密切關系，老年糖尿病患者更易發生DFUs〔2〕。而在發生的DFUs患者中，至少有1/4患者的DFUs無法愈合，有高達28%的DFU患者導致截肢〔3〕。因此，了解糖尿病足潰瘍創面治療無效的相關因素，對臨床上治療DFUs有重要指導意義。本文擬對老年糖尿病足潰瘍患者DFUs治療無效的相關因素進行了分析，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2017年10月在貴州醫科大學第三附屬醫院治療的老年DFUs患者186例，其中男101例，女85例，年齡60～91歲，平均年齡(72.65±8.22)歲。納入標準：①年齡≥60歲；②臨床確診為DFUs；③排除非糖尿病引起的足潰瘍感染。排除標準：①住院治療時間不足3個月停止治療的患者；②直接進行截肢手術的患者；③不配合治療的患者；④失訪患者。DFUs分級采用Wagner分級〔4〕方法，有兩處及以上創面的DFUs患者以Wagner分級較高的創面為準。按照創面是否為缺血型與非缺血型，將缺血型與以缺血為主的類型作為缺血型，將神經病變型與非以缺血為主要病變類型作為非缺血型〔5〕。

1.2療效判定 參照文獻〔6〕進行療效判定，治愈：潰瘍創面消失，膚色恢復正常，完全愈合；顯效：潰瘍創面明顯縮小，面積小于原來創面的1/2，分泌物明顯減少，部分肉芽新生或大部分壞死組織脫落；有效：潰瘍創面縮小，但面積仍大于原來的1/2；無效：局部無明顯變化或惡化，潰瘍創面無明顯縮小，創面分泌物無明顯減少。有兩處及以上創面患者以療效較好創面為患者的治療效果。

1.3資料收集 回顧性收集患者性別、年齡、病程、Wagner分級、空腹血糖、清創情況、引流、吸煙、多重耐藥菌感染、創面面積、病變類型、血漿黏度、血清白蛋白、降鈣素原、C反應蛋白、外周血白細胞、外周血白細胞分類中性粒細胞、高血壓病史、冠心病病史、腦血管病病史、踝肱指數、治療效果等臨床資料。隨訪3個月，臨床治療效果判定為治愈、顯效與有效患者作為有效組，判定為無效患者作為無效組。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗，單因素分析篩選出有統計學意義的變量采用多因素Logistic模型進行回歸分析。

2 結 果

2.1治療效果 治愈22例、顯效44例、有效57例、無效63例，治療無效發生率為33.87%。

2.2治療無效的單因素分析 病程(≥60 d)、吸煙、病變類型(缺血型)、Wagner分級(Ⅲ～Ⅳ)、多重耐藥菌感染、清創不徹底、創面面積(≥5 cm2)、引流不充分、踝肱指數(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、降鈣素原(≥0.5 μg/L)、C反應蛋白(≥10 mg/L)、外周血白細胞計數(>1010/L)、外周血白細胞分類中性粒細胞(>75%)等16個因素均與老年DFU治療無效有關，是治療無效的危險因素(P< 0.05)，見表1。

2.3治療無效多因素分析 將上述差異有統計學意義的因素納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，病程≥60 d、血糖≥11.1 mmol/L、Wagner分級為Ⅲ～Ⅳ、多重耐藥菌感染、清創不徹底、引流不充分、病變類型為缺血型是老年DFU治療無效的獨立危險因素，見表2。

表1 老年DFU治療無效單因素分析〔n(%)〕

表2 老年DFU治療無效的Logistic回歸分析

3 討 論

DFUs的治療是臨床上一大難題，即使采用多項綜合治療措施，但往往其治療效果欠佳，甚至無效，以致截肢，死亡率仍較高〔7，8〕，與Assaad-Khalil等〔9〕的研究結果一致。DFUs創面愈合差、經久不愈，治療無效是糖尿病患者致殘、甚至致死的重要原因，其因素多而復雜〔10，11〕。

本研究與付晗等〔12〕研究結果相似，DFUs病程超過60 d，則DFUs治療效果下降，其原因可能與病原菌生物膜形成有關。生物膜是病原菌附著在物體表面并由細菌自身產生的多聚基質包裹形成的菌細胞結構群體，大部分的慢性潰瘍感染與生物膜介導有關，而處理生物膜最有效的方法是對DFU進行徹底清創、充分引流和換藥。清創和引流的目的是清除病灶的病原菌和壞死組織，減少感染，為創面愈合創造有利條件，如果清創不徹底、引流不充分，則病原菌感染就難以控制，創面就難以愈合。與李延忠〔13〕研究結果一樣，本研究結果也顯示，Wagner分級越高，DFUs治療效果越差，其原因是Ⅰ～Ⅱ級DFUs患者感染未波及骨組織，通常經過一段時間的綜合治療后可達到明顯好轉或可以基本治愈，但WagnerⅢ級及以上的DFUs患者足部感染較重，深達骨組織，治療效果明顯較差。多重耐藥菌感染往往會導致抗菌藥物療效降低，并有利于病原菌形成生物膜，大量具有多重耐藥性病原菌得以存活，致使病程延長、住院時間增加、感染難以控制；DFU病程長，需要長時間反復使用抗菌藥物，結果又可誘導新的多重耐藥菌〔14〕，成為老年DFU治療無效的危險因素。踝肱指數是踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值，是反映下肢血壓與血管狀態的重要指標，踝肱指數越小，提示下肢血供越差〔15〕，從而不利于DFUs的愈合；DFUs病變類型分為缺血型、神經障礙型與混合型，本研究顯示，缺血型和以缺血為主的混合型DFUs患者的療效較差，治療無效發生率更高，其可能與患者下肢血供較差有關；血糖升高，血糖控制不佳，糖尿病慢性并發癥風險升高，長期高糖毒性作用可進一步促進血管內皮細胞凋亡、抑制細胞增長、誘發動脈硬化形成〔9〕，使DFUs創面愈合過程受限，造成創面難以愈合；血漿黏度過高、血流受阻、缺血加重〔16〕，下肢供血不好，導致DFUs創面不愈合；白蛋白<30 g/L，表明患者營養狀態欠佳，該類患者多具有更大的潰瘍面積和深度，加上神經營養受限和血液供應不足，局部潰瘍更難以愈合〔17〕；創面過大，壞死組織多，表明局部血液供應較差；吸煙可引起周圍血管收縮，血流受阻，從而影響DFUs創面愈合〔18〕，因此，這些因素同樣是老年DFU治療無效的危險因素。此外，降鈣素原、C反應蛋白、外周血白細胞、外周血白細胞分類中性粒細胞百分比等也是老年DFUs患者治療無效的危險因素〔19〕，臨床常作為DFUs治療效果與療效觀察的重要指標，其升高，表明感染嚴重。

綜上，造成老年DFUs創面治療無效因素多而復雜，既有全身因素，也有局部因素；既有內科治療，也有外科治療，涉及內分泌科、感染科、骨科、血管外科等多個學科，因此，臨床應采取以早期診斷、早期治療、有效控制血糖、徹底清創引流換藥、根據分級分類對創面進行評估，選擇有效的治療手段，糾正局部血液循環等為主的綜合措施，多學科合作，以提高DFUs的治療效果，減少DFUs治療無效的發生。